上訴人（原審被告）：中國平安人壽保險股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城區(qū)金融大街**平安大廈**。

法定代表人：徐敏彬，總經理。

委托訴訟代理人：郭玉濤，北京格豐律師事務所律師。

委托訴訟代理人：李婷，北京格豐律師事務所實習律師。

被上訴人（原審原告）：馬某某，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，住北京市大興區(qū)。

委托訴訟代理人：王文軍，北京華開律師事務所律師。

委托訴訟代理人：龍君，北京華開律師事務所實習律師。

上訴人中國平安人壽保險股份有限公司北京分公司（以下簡稱平安保險公司）因與被上訴人馬某某人身保險合同糾紛一案，不服北京市西城區(qū)人民法院（2020）京0102民初43153號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月7日立案后，適用獨任制對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。

平安保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判駁回馬某某的訴訟請求。2.一審、二審訴訟費由馬某某承擔。事實和理由：馬某某先生于1997年3月31日向我公司投保平安長壽保險、重大疾病保險、以及附加住院醫(yī)療保險。2003年12月10日我公司與馬某某就本案保險合同中的重大疾病、年弱體加費、被保險人的職業(yè)進行變更,并調整了保險費。一審判決認為,在2003年我公司與馬某某變更本案保險合同時,社會醫(yī)療保險制度已于1998年設立,但是我公司未根據(jù)社會醫(yī)療保險制度實施狀況,重新厘定保險費率?；诖?一審法院對本案保險合同適用《最高人民法院關于適用

馬某某辯稱，同意一審判決，不同平安保險公司的上訴意見。

馬某某向一審法院起訴請求：1.平安保險公司向馬某某支付住院醫(yī)療保險金22676.80元；2.訴訟費由平安保險公司承擔。

一審法院認定事實：一、馬某某向平安保險公司申請投保重大疾病保險。1997年3月31日，平安保險公司簽發(fā)單號為xxx的保險單，保險種類為重大疾病保險，投保人為馬某某，被保險人為馬某某，受益人為馬某某、馬麗娜，保險期限自1997年3月10日中午12時起至2020年3月10日中午12時止，保險金額為100000元，附加險住院醫(yī)療險保險金額為5000元，保險費為3030元，繳費形式為年繳，繳費期20年。附加住院醫(yī)療保險條款載明以下內容：保險有效期內，被保險人因疾病住院或意外傷害保險事故住院（僅限于本市中央、市屬、區(qū)縣級公立醫(yī)院），保險人承擔下列保險金給付責任：被保險人在住院期間所支付的治療費、藥費（應與所患疾病有關且用量合理）、手術費、輸血費、輸氧費、理療費、敷料費和每次住院累計不超過600元的檢查檢驗費有保險人按規(guī)定給付保險金；有下列情形之一，保險人不承擔保險金給付責任：十、公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和藥品；十一、住院支付的床費、伙食費、陪住費、賠償費、取暖費、掛號費、救護車費、擔架費、裝配假肢費、假眼費、假牙費及因住院造成的誤工費；被保險人在一個保險年度內多次住院的，其給付金額可累計計算；每次給付數(shù)額從保額中扣除，保額相應減少，當給付總額累計達到保額全數(shù)時，保險責任即行終止；住院醫(yī)療保險金給付比例表列明，醫(yī)療費支出2000元以下檔次的給付比例為60%，2001元-5000元檔次的給付比例為70%，5001元-8000元檔次的給付比例為80%，10001元-50000元檔次的給付比例為90%。

二、馬某某向平安保險公司申請投保平安長壽保險。1997年3月31日，平安保險公司簽發(fā)單號為xxx的保險單，保險種類為平安長壽保險，投保人為馬某某，被保險人為馬某某，受益人為馬某某、馬麗娜，保險年期為終身，保險期限自1997年3月10日中午12時起至終身，保險金額100000元，附加險住院醫(yī)療險保險金額10000元，附加險傷害醫(yī)療保險金額10000元，保險費8170元，繳費形式年繳，繳費期20年。附加住院醫(yī)療保險條款載明以下內容：保險有效期內，被保險人因疾病住院或意外傷害保險事故住院（僅限于本市中央、市屬、區(qū)縣級公立醫(yī)院），保險人承擔下列保險金給付責任：被保險人在住院期間所支付的治療費、藥費（應與所患疾病有關且用量合理）、手術費、輸血費、輸氧費、理療費、敷料費和每次住院累計不超過600元的檢查檢驗費有保險人按規(guī)定給付保險金；有下列情形之一，保險人不承擔保險金給付責任：十、公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和藥品；十一、住院支付的床費、伙食費、陪住費、賠償費、取暖費、掛號費、救護車費、擔架費、裝配假肢費、假眼費、假牙費及因住院造成的誤工費；被保險人在一個保險年度內多次住院的，其給付金額可累計計算；每次給付數(shù)額從保額中扣除，保額相應減少，當給付總額累計達到保額全數(shù)時，保險責任即行終止；住院醫(yī)療保險金給付比例表列明，醫(yī)療費支出2000元以下檔次的給付比例為60%，2001元-5000元檔次的給付比例為70%，5001元-8000元檔次的給付比例為80%，10001元-50000元檔次的給付比例為90%。

三、2003年12月10日，平安保險公司簽發(fā)批單，同意對馬某某申請辦理P01100341914號保單（原保單號0100972416012031）的變更，對保單中重大疾病、年弱體加費、被保險人職業(yè)進行變更，原為轉換不詳，變更為企業(yè)經理，退費187.5元，保單下一期期繳保費合計3050元，批注自2003年12月11日零時起生效。2003年12月10日，平安保險公司簽發(fā)批單，同意對馬某某申請辦理P01100341923號保單（原保單號xxx）的變更，對保單中平安長壽、年弱體加費、被保險人職業(yè)進行變更，退費110元，保單下一期期繳保費合計8210元，批注自2003年12月11日零時起生效。

四、2017年9月22日至2017年9月29日，馬某某因結腸良性腫瘤于首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院住院治療，支出費用共計9055.49元，其中醫(yī)?；鹬Ц?355.10元，個人支付1700.39元。支出費用中，床位費350元，病理費240元、檢查費387元、放射費160元、超聲費120元、其他費用54元。雙方均認可在不考慮醫(yī)?；鹬Ц顿M用是否扣除的情況下，上述費用中扣除711元所剩余8344.49元為保險責任之范圍。2019年7月16日至2019年7月22日，馬某某于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院住院治療，支出費用共計34264.61元，其中醫(yī)?；鹬Ц?6660.03元，個人支付7604.58元。支出費用中，床位費300元，檢查費604元，其他住院收費58元。雙方均認可在不考慮醫(yī)?；鹬Ц顿M用是否扣除的情況下，上述費用中扣除362元所剩余33902.60元為保險責任之范圍。

五、馬某某在兩份保險合同履行過程中，按照合同約定繳納了保險費。在保險事故發(fā)生后，馬某某均按照合同約定向平安保險公司申請了理賠，平安保險公司至今未向馬某某支付保險金。

一審法院認為，馬某某與平安保險公司之間訂立的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，當事人應當按照合同的約定享受權利、承擔義務。本案的爭議焦點是保險責任范圍的具體確定，即平安保險公司進行保險理賠時，保險金的醫(yī)療費用計算基數(shù)是否應當扣除社?；鹬Ц恫糠帧?/p>

一、關于保險合同的約定與解釋。平安保險公司與馬某某訂立兩份保險合同，均約定了保險責任之范圍，其中包括被保險人因疾病住院或意外傷害保險事故住院（僅限于本市中央、市屬、區(qū)縣級公立醫(yī)院），被保險人在住院期間所支付的治療費、藥費（應與所患疾病有關且用量合理）、手術費、輸血費、輸氧費、理療費、敷料費和每次住院累計不超過600元的檢查檢驗費有保險人按規(guī)定給付保險金。雙方當事人對于被保險人所“支付”的費用持有不同的理解，導致對于保險金計算基數(shù)產生分歧。當事人對合同條款的理解有爭議的，應當按照合同所使用的詞句、合同的有關條款、合同的目的、交易習慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思。雙方訂立保險合同時，平安保險公司核定馬某某的職業(yè)為其他，并在核定保費時職業(yè)加費200元，并加收次標體加費550元，且一審庭審中并無證據(jù)證明，在保險合同訂立后到馬某某與平安保險公司之合同目的就是繳納保險費購買保險減輕馬某某患病住院的經濟負擔，住院治療支出通過保險合同由平安保險公司全部賠償。平安保險公司訂立合同時應當知曉馬某某如果住院治療其“支付”的費用是其住院治療過程中醫(yī)院所收取的所有費用，考慮其商業(yè)風險后，其所收取保險費亦對應的是馬某某住院治療醫(yī)院所收取的所有費用的風險，并不存在公費醫(yī)療或者其他制度代為支付的考量。同時，對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。平安保險公司作為保險合同格式條款的提供方，在對于格式條款存在兩種解釋的情況下，應當作出不利于平安保險公司一方的解釋。故依據(jù)合同文義、目的以及誠實信用原則，可以得出合同條款中平安保險公司保險責任范圍是馬某某扣除條款中列明內容之外其支出的所有住院醫(yī)療費用，不扣除社保基金支付部分，即本案應當以馬某某住院醫(yī)療費用扣除雙方認可除外費用后剩余金額8344.49元、33902.60元為基數(shù)計算保險金數(shù)額。

二、關于《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》（以下簡稱保險法司法解釋（三））第十八條的適用。在保險法司法解釋（三）施行后尚未終審的保險合同糾紛案件，適用該解釋。平安保險公司與馬某某訂立保險合同時，社會醫(yī)療保險制度尚未建立，但在2003年雙方變更保險合同時，社會醫(yī)療保險制度已經于1998年設立，在變更合同過程中，平安保險公司作為專業(yè)的保險業(yè)務經營機構，僅提高了保險費，卻未及時約定社會醫(yī)療保險改革，對合同項下保險責任范圍變化與投保人另行進行協(xié)商，調整主險以及附加險的責任內容，并依據(jù)調整后的社會醫(yī)療保險制度實施狀況，從新厘定保險費率。因平安保險公司不能證明本案中保險產品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經將社會醫(yī)療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費，故其主張扣減馬某某從社會醫(yī)療保險取得的賠償金額、給付保險金的答辯意見，于法無據(jù)，本院不予采納。平安保險公司主張僅變更主險部分條款、附加險沒有變更，但保險合同作為統(tǒng)一整體，保險費對應的是合同項下的所有險種，平安保險公司對于保險費的變更效力及于保險合同整體，故對于其附加險合同沒有變更的答辯意見，一審法院不予采納。

三、關于損失補償原則之適用?！督】当ｋU管理辦法》第四條規(guī)定，費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。平安保險公司主張根據(jù)損失補償原則，馬某某由于住院醫(yī)療取得的保險金不能超出其實際支出，如果按照住院治療全部費用給付保險金會導致馬某某取得的利益超出其實際支出的醫(yī)療費用。一審法院認為，平安保險公司不能以保險合同的瑕疵為由，收取對應全部醫(yī)療支出的保險費，卻以損失補償原則為由僅承擔部分保險責任，不符合公平原則和誠實信用原則，故一審法院對平安保險公司上述答辯意見，不予采納。

四、關于保險金的具體數(shù)額。馬某某第一次住院醫(yī)療費用計算保險金的基數(shù)為8344.49元。尾號為3394保單賠償應當適用8000-10000元檔的保險金給付比例80%，應賠付保險金8344.49元*0.8=6675.59元，剩余1668.9元應當適用尾號為2031保單2000元檔給付比例60%，應賠付保險金1668.9元*0.6=1001.34元，故平安保險公司應當賠付馬某某保險金7676.93元。馬某某第二次住院醫(yī)療費用計算保險金的基數(shù)為33902.60元。尾號為3394保單賠償應當適用10001-50000元檔次的保險金給付比例90%，賠付保險金33902.6元*90%=30512.34元，超出10000元限額，應當賠付保險金10000元，剩余23902.60元應當適用尾號為2301保單10001-50000元檔次的保險金給付比例90%，賠付保險金23902.6元*90%=21512.34元，超出5000元限額，應當賠付保險金5000元，故平安保險公司應當賠償馬某某保險金15000元。綜上，平安保險公司針對本案兩次保險事故應當給付馬某某保險金共計22676.93元。因此，馬某某要求平安保險公司支付其住院醫(yī)療保險金22676.80元的訴訟請求，具有事實和法律的依據(jù)，一審法院予以支持。馬某某主張數(shù)額差額部分是其處分權利之體現(xiàn)，一審法院不持異議。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六條、第八條、第四十一條、第六十條、第一百二十五條第一款，《中華人民共和國保險法》第十條第三款、第十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十八條之規(guī)定，判決：中國平安人壽保險股份有限公司北京分公司于判決生效之日起十日內給付馬某某保險金22676.80元。

本院二審經審理查明的事實與一審法院認定的事實無異，本院予以確認。

本院認為，當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應當提供證據(jù)加以證明，當事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利后果。本案中，馬某某與平安保險公司之間訂立的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，當事人應當按照合同的約定享受權利、承擔義務。馬某某已履行按時足額繳納保費的義務，當出現(xiàn)保險賠付事由時，平安保險公司應履行賠付義務。

關于平安保險公司所提本案不適用《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十八條，平安保險公司不應賠付馬某某已得到社保報銷醫(yī)療費部分的上訴意見，經審查,1997年3月平安保險公司與馬某某訂立保險合同，2003年雙方變更保險合同,此時社會醫(yī)療保險制度已經設立，在變更合同過程中，應就社會醫(yī)療保險改革，對保險責任范圍、調整主險以及附加險的責任內容與投保人另行協(xié)商，從新厘定保險費率，平安保險公司僅提高了保險費，未從新厘定保險費率。退而言之，平安保險公司辯稱2006年《健康保險管理辦法》出臺，確定“區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況,在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待”的規(guī)則，平安保險公司自認在2006年即知曉此規(guī)則的情形下，亦未從新厘定保險費率。平安保險公司作為專業(yè)的保險業(yè)務經營機構，在2003年社會醫(yī)療保險改革后、2006年《健康保險管理辦法》出臺后，均未從新厘定保險費率，故一審法院適用《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十八條并無不當。本院認為，保險人給付費用補償型的醫(yī)療費用保險金時，主張扣減被保險人從公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應當證明該保險產品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費。本案中，平安保險公司未提供證據(jù)證明在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費，故對馬某某已得到社保報銷醫(yī)療費部分應予以賠付。平安保險公司與馬某某訂立合同時，收取對應全部醫(yī)療支出的保險費，現(xiàn)以損失補償原則為由要求僅承擔部分保險責任，不符合公平原則和誠實信用原則。同時，涉案保險合同為平安保險公司提供，在對于格式條款存在兩種解釋的情況下，應當作出不利于平安保險公司一方的解釋。據(jù)此，平安保險公司保險責任范圍亦不應扣除社?；鹬Ц恫糠帧Ｒ虼藢ζ桨脖ｋU公司該項上訴理由，本院不予采納。一審法院認定的賠付范圍并無不當，經核算賠付金額正確，本院予以確認。

綜上所述，中國平安人壽保險股份有限公司北京分公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費367元，由中國平安人壽保險股份有限公司北京分公司負擔（已交納）。

本判決為終審判決。

審 判 員　　王　元

二〇二一年二月五日

法官助理　　姬　雷

書 記 員　　王媛媛