原告:陳某付,男
委托訴訟代理人:董正軍,潛江市王場法律服務所法律工作者。
被告:新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司。
負責人:杜飛,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:張博,該公司職工。
委托訴訟代理人:彭松,湖北祥松律師事務所律師。
原告陳某付與被告新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司(以下簡稱保險公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2018年6月14日立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告陳某付及其委托訴訟代理人董正軍、被告保險公司的委托訴訟代理人彭松、張博到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告陳某付向本院提出訴訟請求:請求判令被告賠付重大疾病保險金150000元、癌癥確診保險金50000元、癌癥住院津貼保險金700元、癌癥手術保險金10000元。事實及理由:原告于2015年經(jīng)單位組織體檢,反映當前身體健康。2016年7月1日,原告購買新華人壽保險康健吉順,保險合同號:887369126502,保額10000元,保費:3644元。2016年7月6日購買健康無憂C款,保險合同號:887369126498,保額:150000元,保險費:7290元,原告投保前無住院病史。2017年9月原告陳某付在湖北省人民醫(yī)院做身體檢查,結果良好。2018年3月26日,原告陳某付在湖北江漢油田總醫(yī)院診斷:微小乳頭狀癌,于2018年4月1日出院,4月30日申請理賠,2018年5月23日收到理賠通知書:解除合同不退費。理由是投保人故意不履行如實告知的義務。被告拒不理賠的理由不當,特訴至法院。
被告保險公司辯稱,1、被告在簽訂本案保險合同時履行了明確說明義務,沒有任何過錯。2、原告在投保之前體檢時查出“甲狀腺左側葉低回聲結節(jié)待觀察”“血壓偏高”,屬于帶病投保,沒有履行法定的如實告知義務,被告當然有權拒絕給付保險金。請求駁回原告訴訟請求。
本案當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。對原告陳某付申請證人王北君出庭所作的證言,被告保險公司有異議。本院認為,證人王北君作為被告公司的保險代理員其出庭所作的證言具備真實性、合法性、關聯(lián)性,能證明原告主張的事實,本院依法予以采信。對被告提交的三份證據(jù),原告均有異議。被告提交電子投保書、電子投保申請確認書、投保情況回訪錄音、原告于2015年9月23日的體檢報告,用于證明原告屬于帶病投保,沒有履行如實告知義務。本院認為,原告雖然在電子投保申請確認書上按格式抄錄“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書,了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”,但證人王北君出庭所作的證言證明,其作為被告公司的保險代理員在代為辦理保險業(yè)務時并未詢問原告是否患有甲狀腺結節(jié)等疾病,僅詢問原告是否因病住院,電話回訪錄音亦未詢問原告需要告知被告的具體事項,不能證明原告沒有履行如實告知義務,對被告主張的證明目的,本院依法不予采信。
根據(jù)當事人的陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù),本院認定事實如下:2016年7月6日,原告向被告投保了一份《健康無憂C款重大疾病保險》,被保險人為原告,身故保險金受益人為陳鴻錦、張琴。合同成立日期:2016年7月6日,合同生效日期:2016年7月7日?;颈kU金額為150000元,保險費每年7290元,交費期間:20年,保險期間為:2016年7月7日零時起至被保險人終身。保險條款2.3.2規(guī)定:“重大疾病保險金被保險人于本合同生效之日起180日后,由本公司認可醫(yī)院的??漆t(yī)生確診初次發(fā)生本合同所指的重大疾病,本公司按基本保險金額給付重大疾病保險金,本合同終止?!蓖眨嫦虮桓嫱侗A艘环荨犊到〖樁ㄆ诜腊┘膊”kU》,被保險人為原告,受益人為陳鴻錦、張琴。合同成立日期:2016年7月6日,合同生效日期:2016年7月7日。基本保險金額為10000元,保險費每年1644元,交費期間:20年,保險期間為:2016年7月7日零時起至2046年7月6日二十四時止。保險條款2.3.2規(guī)定:“癌癥確診保險金被保險人于本合同生效之日起一年后,由本公司認可醫(yī)院的??漆t(yī)生確診初次患本合同所指的癌癥,本公司按合同基本保險金額的五倍給付癌癥確診保險金,本項保險責任終止?!薄鞍┌Y住院津貼保險金被保險人于本合同生效之日起一年后,由本公司認可醫(yī)院的專科醫(yī)生確診初次患本合同所指的癌癥且因癌癥在本公司認可醫(yī)院住院治療的,本公司按被保險人確診患癌癥之日起的實際住院天數(shù)給付癌癥住院津貼保險金。癌癥住院津貼保險金每天為本合同基本保險金額的1%。”“癌癥手術保險金被保險人于本合同生效之日起一年后,由本公司認可醫(yī)院的??漆t(yī)生確診初次患本合同所指的癌癥且因癌癥在本公司認可醫(yī)院實施手術治療的,本公司對被保險人實際實施的每一次手術,按本合同基本保險金額給付癌癥手術保險金?!?br/>2015年9月23日原告單位組織體檢,湖北江漢油田總醫(yī)院出具的健康體檢報告體檢結果為:……5:血壓偏高,6:甲狀腺左側葉低回聲結節(jié)待觀察,甲狀腺左側葉小囊……。
2016年11月14日原告單位組織體檢,湖北江漢油田總醫(yī)院出具的健康體檢報告體檢結果為:……3:血壓偏高4:甲狀腺左側葉實質(zhì)性結節(jié),建議超聲造影檢查,甲狀腺雙側葉小囊……。2017年8月22日至8月31日原告到湖北江漢油田總醫(yī)院住院治療,出院診斷為:1、左側甲狀腺腫塊性質(zhì)待查:甲狀腺癌?……。2018年3月26日至4月1日(共6天)因左側甲狀腺腫瘤原告再次到湖北江漢油田總醫(yī)院住院治療,診斷為:1、左側甲狀腺癌……。行左側甲狀腺腫瘤切除、左側甲狀腺癌根治(保留右側)+喉返神經(jīng)探查術。原告向被告提出理賠申請后,被告于2018年5月23日作出理賠決定通知書,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條的規(guī)定,以原告故意不履行如實告知義務為由作出解除合同不退費,不予給付特種疾病保險金的決定。原告為此訴至法院,請求判如所請。
另查明:該保險業(yè)務的保險代理員王北君在代理該保險業(yè)務時,未詢問過原告是否患有甲狀腺結節(jié)等疾病,未要求原告提供體檢報告,僅詢問原告是否因病住院,告知原告酒后駕駛導致的疾病不在保險范圍內(nèi)。
本院認為,原、被告簽訂的《健康無憂C款重大疾病保險》、《康健吉順定期防癌疾病保險》合同合法有效。保險條款規(guī)定,重大疾病的范圍包括惡性腫瘤,保險期限內(nèi),被保險人原告陳某付入住湖北江漢油田總醫(yī)院治療,經(jīng)該院診斷,其患有左側甲狀腺癌,已經(jīng)構成保險事故。原告據(jù)此申請理賠,被告以原告在投保前已知其患有甲狀腺結節(jié),而在投保時未向保險人如實履行告知義務而拒絕理賠。本案爭議的焦點為投保人原告陳某付是否故意不履行如實告知義務,被告保險公司是否應承擔給付保險金的責任的問題。
對于上述爭議焦點,本院評判如下:
一、《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。”詢問和告知的過程是一個雙向的信息傳播過程。保險人的詢問是有目的的信息傳播過程,其目的是要求投保人依據(jù)該信息做出反饋。從這個傳播過程的自然邏輯看,詢問在前,告知在后,投保人履行如實告知義務的前提是保險人提出詢問。保險人沒有提出詢問的,投保人則沒有告知的義務。投保人的如實告知義務是一種被動性的義務。只有保險人先提出詢問,投保人才承擔義務。本案中保險代理人在代理保險業(yè)務時并沒有按“投保告知”詢問投保人原告陳某付是否患有甲狀腺結節(jié)等疾病,原告沒有告知的義務,亦無從告知。
二、對并不熟悉投保過程的普通人而言,投保時系完全按照保險代理人的指示來進行。不經(jīng)保險代理人說明,不會知道投保前會有詢問告知這一過程,而會認為交錢、按格式簽名即可完成投保過程。因而,要求一個對投保過程不熟悉的人在未經(jīng)保險代理人詢問便主動告知其本人患有何種疾病,超出了一個普通人應盡的注意義務范圍。本案中在原告投保時,保險代理人未進行詢問,被告保險公司在電話回訪時也沒有按“投保告知”進行具體詢問的前提下,要求原告主動告知,超出了其作為普通人的義務。且2015年9月23日原告體檢結果為“甲狀腺左側葉低回聲結節(jié)待觀察”,并非確診為甲狀腺結節(jié)。2016年11月14日,原告再次進行體檢時才確診為“甲狀腺左側葉實質(zhì)性結節(jié)”,2016年7月6日,原告在投保時其本人也并不能確定其是否患有甲狀腺結節(jié)。被告關于原告不履行如實告知義務的主張,無事實依據(jù),本院不予采納。
三、保險人應對其代理人的行為承擔相應的責任。保險代理人是根據(jù)保險人的委托,向保險人收取傭金,并在保險人授權的范圍內(nèi)代為辦理保險業(yè)務的機構或者個人。保險代理人根據(jù)保險人的授權代為辦理保險業(yè)務的行為,由保險人承擔責任。本案中,保險代理人王北君以被告保險公司的名義代為辦理保險業(yè)務,被告保險公司應對王北君的代理行為承擔民事責任,原、被告所簽訂的保險合同已經(jīng)生效,被告應按保險合同的約定,履行給付保險金的義務。
綜上,原告要求被告給付保險金的訴訟請求成立,本院予以支持,被告應按合同約定履行給付保險金的義務,即重大疾病保險金150000元,癌癥確診保險金50000元(10000元×5倍),癌癥住院津貼保險金600元(10000元×1%×6天),癌癥手術保險金10000元,共計210600元。對原告主張的超出本院認定部分的訴訟請求,本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十三條一款、第十四條、第十五條、第十六條、第三十一條第一款第(一)項及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定,判決如下:
一、被告新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告陳某付保險金210600元;
二、駁回原告陳某付的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4400元,減半收取2200元,由被告新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司負擔。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省漢江中級人民法院。
審判員 李振剛
書記員: 劉雅靜
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