上訴人(原審被告):中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司荊門中心支公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼xxxx,地址荊門市東寶區(qū)白云大道78號(hào)。
負(fù)責(zé)人:董尚斌,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李林,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,荊門市人,該公司員工,住荊門市掇刀區(qū)。
被上訴人(原審原告):鄒某1,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,荊門市屈某某管理區(qū)白某某小學(xué)學(xué)生,住湖北省荊門市東寶區(qū)。
法定代理人:鄒某2(系鄒某1之父),男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住重慶市萬州區(qū)。
法定代理人:譚某(系鄒某1之母),女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住重慶市萬州區(qū)。
委托訴訟代理人:蔡承富,湖北京中金律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審被告):荊門市屈某某管理區(qū)白某某中心小學(xué),組織機(jī)構(gòu)代碼:79593355-9,地址:荊門市屈某某管理區(qū)行政辦公樓6705號(hào)。
法定代表人:謝國慶,校長。
委托訴訟代理人:付九龍,湖北惠山律師事務(wù)所律師。
上訴人中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司荊門中心支公司(以下簡稱保險(xiǎn)公司)因與被上訴人鄒某1、被上訴人荊門市屈某某管理區(qū)白某某中心小學(xué)(以下簡稱白某某小學(xué))身體權(quán)糾紛一案,不服湖北省京山縣人民法院(2016)鄂0821民初1848號(hào)民事判決,向本院提起上訴。本院受理后,依法組成合議庭于2017年5月10日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人李林,被上訴人鄒某1的法定代理人譚某及其委托訴訟代理人蔡承富到庭參加了訴訟。白某某小學(xué)經(jīng)本院傳票傳喚,無正當(dāng)理由未到庭參加訴訟,本院依法缺席進(jìn)行了審理。本案經(jīng)合議庭評(píng)議,現(xiàn)已審理終結(jié)。
保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求:撤銷原判,依法駁回鄒某1對(duì)保險(xiǎn)公司的訴訟請(qǐng)求。事實(shí)與理由:1、鄒某1投保的是學(xué)生平安保險(xiǎn),該險(xiǎn)種的附加意外傷害的醫(yī)療賠償限額是4000元,訴訟前保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠付3459.85元,一審判決保險(xiǎn)公司另行賠付4840.33元,超過了賠償限額;2、保險(xiǎn)條款規(guī)定洗牙、牙齒美白、修復(fù)等屬于免責(zé)范圍。
另根據(jù)保險(xiǎn)公司在一審提交的保險(xiǎn)條款,二審補(bǔ)充查明,《中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加學(xué)生幼兒意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第五條.三.保險(xiǎn)人對(duì)下列費(fèi)用不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任:1、用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具的費(fèi)用?!逗笔≈行W(xué)生平安保險(xiǎn)實(shí)施方案》第五條責(zé)任免除.17、被保險(xiǎn)人洗牙、矯牙、潔齒、驗(yàn)光、裝配假眼、假牙、假肢或助聽器等。
二審中,雙方當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)為:保險(xiǎn)公司對(duì)鄒某1的住院醫(yī)療費(fèi)用及后期治療費(fèi)用是否應(yīng)予賠付以及賠付的數(shù)額。
本院認(rèn)為,從鄒某1提交的住院病歷來看,鄒某1因本次意外傷害開支的住院醫(yī)療費(fèi)2925.68元(已扣醫(yī)保報(bào)銷部分),系治療因本次意外傷害造成的牙齒損害,不同于為了美觀而實(shí)施的牙齒修復(fù)或矯正,因此不屬于保險(xiǎn)條款中規(guī)定的免責(zé)情形。同時(shí),司法鑒定意見認(rèn)定,鄒某1因本案事故造成牙齒損害,雖經(jīng)住院治療,但因鄒某1年齡尚小,身體正在發(fā)育階段,后期仍應(yīng)治療,經(jīng)鑒定后期治療費(fèi)需8000元。由此可見,該項(xiàng)后期治療費(fèi)用亦不屬于保險(xiǎn)條款中規(guī)定的免責(zé)情形,故保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。鄒某1參加的學(xué)生幼兒意外傷害綜合保險(xiǎn)中,住院醫(yī)療金額是40000元,原審判決保險(xiǎn)公司在住院醫(yī)療限額內(nèi)賠償鄒某1損失8300.18元,沒有超過保險(xiǎn)限額,本院應(yīng)予維持。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定,經(jīng)合議庭評(píng)議,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二案案件受理費(fèi)300元,由中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司荊門中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長 吳宏瓊 審 判 員 許德明 審 判 員 肖 芄 二〇一七年五月十一日 書 記 員 周 立 審 判 長 羅 勇 審 判 員 毛曉玲 人民陪審員 羅學(xué)生
書記員:郭陽
成為第一個(gè)評(píng)論者