賠償申請書（供向賠償義務(wù)機關(guān)或人民法院賠償委員會申請賠償時用）
2018-02-18
塵埃
賠償申請書
（供向賠償義務(wù)機關(guān)或人民法院賠償委員會申請賠償時用）
賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。
（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責(zé)人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址）
被請求賠償義務(wù)機關(guān)……（名稱）
（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有復(fù)議機關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機關(guān)名稱）
賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由）請求××××（賠償義務(wù)機關(guān)名稱）……
（申請賠償?shù)木唧w要求）。
（事實與理由：……）。
（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務(wù)機關(guān)的確認、決定或復(fù)議機關(guān)復(fù)議情況）
此致
××××（賠償義務(wù)機關(guān)或人民法院賠償委員會名稱）
附：在關(guān)法律文書及證明材料
賠償請求人（簽名或蓋章）
××××年××月××日
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