原告:胡某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,戶籍所在地武漢市硚口區(qū)。
委托訴訟代理人:向龍龍,湖北關(guān)山律師事務(wù)所律師。
被告:某保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司,住所地武漢市武昌區(qū)武珞路456號(hào)新時(shí)代商務(wù)中心25-27層。
負(fù)責(zé)人:張前斌,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:吳丹,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,某保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司職員,戶籍所在地湖北省宜都市。
委托訴訟代理人:尹翀,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,某保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司職員,戶籍所在地武漢市洪山區(qū)。
第三人:劉某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,戶籍所在地武漢市硚口區(qū),系原告胡某某之夫。
原告胡某某與被告某保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司(以下簡(jiǎn)稱人壽湖北分公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年1月26日立案后,依法適用普通程序,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告胡某某的委托訴訟代理人向龍龍、被告人壽湖北分公司的委托訴訟代理人吳丹到庭參加訴訟。后本院依法追加劉某為本案第三人參加訴訟,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理,原告胡某某的委托訴訟代理人向龍龍、被告人壽湖北分公司的委托訴訟代理人吳丹、尹翀、第三人劉某到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告胡某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1.依據(jù)人壽保險(xiǎn)合同,被告應(yīng)給予原告保險(xiǎn)理賠13.5萬(wàn)元;2.本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:原告經(jīng)被告業(yè)務(wù)員周麗介紹,由原告之夫劉某于2016年12月1日為原告購(gòu)買(mǎi)了被告人壽保險(xiǎn),被保險(xiǎn)人為原告,保險(xiǎn)項(xiàng)目為福星高照A款終身壽險(xiǎn)和附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)A款,保險(xiǎn)合同編號(hào)為P000000042560188,保險(xiǎn)單生效日期為2016年12月2日,至此,保險(xiǎn)合同成立并生效。因周麗與原告系鄰居也系同學(xué),出于對(duì)周麗的信任,原告在周麗簡(jiǎn)單的介紹之后便決定購(gòu)買(mǎi)上述人壽保險(xiǎn),在簽字過(guò)程中,周麗要求原告對(duì)合同進(jìn)行審視查閱,未作其他提示。原告因沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn),故對(duì)其他相關(guān)問(wèn)題也未詢問(wèn)周麗,全部按照周麗要求進(jìn)行辦理并簽字。2017年2月,原告被診斷出患有乳腺惡性腫瘤疾病,并于2017年2月21日至2017年3月9日期間在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院武漢市第一醫(yī)院住院治療,后于2017年3月27日至2017年4月20日在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療。此后,原告繼續(xù)進(jìn)行了多次住院化療,現(xiàn)階段治療共花費(fèi)54626.88元。原告家屬向被告提交理賠后,被告作出《理賠決定通知書(shū)》,但未按照保險(xiǎn)按合同約定進(jìn)行理賠,僅返還原告所交保險(xiǎn)費(fèi)2174元。原告因向被告要求重新理賠無(wú)果訴至法院,請(qǐng)求判如所請(qǐng)。
被告人壽湖北分公司辯稱,一、投保人劉某于2016年12月2日在我司投?!陡坏律P歉哒誂款終身壽險(xiǎn)(分紅型)》、《富德生命附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)(A款)》,期繳保費(fèi)共計(jì)6292元,繳費(fèi)期限20年,保險(xiǎn)期間終身,其中附加重大疾病保險(xiǎn)交納保險(xiǎn)費(fèi)2174元年。二、原告作為被保險(xiǎn)人因“乳腺惡性腫瘤”于2017年2月21日至3月9日在武漢市第一醫(yī)院住院治療。被保險(xiǎn)人此次出險(xiǎn)在保險(xiǎn)合同約定的180天觀察期內(nèi)。根據(jù)《富德生命附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)(A款)》第二章第五條第二項(xiàng)“重大疾病保險(xiǎn)金給付”第1部分的約定,若被保險(xiǎn)人于本附加合同生效日起一百八十日內(nèi)(含第一百八十日),因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病的達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài),本公司將按本附加合同的已交保險(xiǎn)費(fèi)給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加合同終止。答辯人已按合同約定給付保險(xiǎn)金2174元。已經(jīng)按合同約定履行了義務(wù),不應(yīng)再承擔(dān)其他責(zé)任。請(qǐng)求依法駁回原告的全部訴訟請(qǐng)求。
第三人劉某辯稱,無(wú)意見(jiàn)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí),本院認(rèn)定如下:1.被告人壽湖北分公司對(duì)原告胡某某提供的《理賠決定通知書(shū)》、保險(xiǎn)費(fèi)用繳費(fèi)明細(xì)單、住院病歷的證明目的有異議,認(rèn)為原告胡某某所患重大疾病是在《富德生命附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)(A款)》第二章第五條第二項(xiàng)“重大疾病保險(xiǎn)金給付”第1部分約定的一百八十天內(nèi),被告人壽湖北分公司已經(jīng)按照約定履行了相應(yīng)的保險(xiǎn)義務(wù)。經(jīng)審查,本院認(rèn)為,被告人壽湖北分公司對(duì)原告胡某某提供證據(jù)證明目的提出的異議屬于法律適用問(wèn)題,不影響該證據(jù)證明案件事實(shí)的效力。2.原告胡某某對(duì)被告人壽湖北分公司提供的《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》(條形編碼為1186020200972123)真實(shí)性有異議,認(rèn)為此上無(wú)原告胡某某簽字,經(jīng)審查,本院認(rèn)為,該證據(jù)上雖無(wú)原告胡某某簽字,但結(jié)合第三人劉某作為投保人對(duì)該證據(jù)無(wú)異議,故本院對(duì)該證據(jù)真實(shí)性予以確認(rèn)。3.原告胡某某對(duì)被告人壽湖北分公司提供的《保險(xiǎn)單》、《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》、《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》、《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》、《保單回執(zhí)》、電話回訪錄音文字整理及光盤(pán)、《人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)單》、武漢市第一醫(yī)院出院記錄、保險(xiǎn)合同條款的證明目的均存在異議,認(rèn)為被告人壽湖北分公司理賠依據(jù)的一百八十天等待期條款屬于免責(zé)條款,被告人壽湖北分公司未就該條款盡到提示、說(shuō)明的義務(wù),無(wú)法證明被告人壽湖北分公司履行了保險(xiǎn)義務(wù);第三人劉某對(duì)前述電話回訪錄音文字整理及光盤(pán)、保險(xiǎn)合同條款的證明目的有異議,認(rèn)為其在投保時(shí)并不清楚保險(xiǎn)合同相關(guān)條款,上述證據(jù)不能達(dá)到被告人壽湖北分公司已經(jīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同條款履行了保險(xiǎn)責(zé)任的證明目的。經(jīng)審查,本院認(rèn)為,原告胡某某及第三人劉某對(duì)被告人壽湖北分公司提供證據(jù)證明目的提出的異議屬于法律適用問(wèn)題,不影響上述證據(jù)證明案件事實(shí)的效力。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:
2016年12月1日,第三人劉某(原告胡某某之夫)以原告胡某某為被保險(xiǎn)人向被告人壽湖北分公司投保了富德生命福星高照A款終身壽險(xiǎn)(分紅型)和富德生命附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)A款,第三人劉某及原告胡某某在《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》上簽名,該文件載明“1.請(qǐng)您確認(rèn)本公司及本公司服務(wù)人員已提供您所投保產(chǎn)品的保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和人身險(xiǎn)投保提示書(shū),并對(duì)條款進(jìn)行說(shuō)明,特別是對(duì)有關(guān)責(zé)任免除、免陪額、免賠率、比例賠付或給付或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)、是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時(shí)間、理賠程序以及理賠文件要求、欠款扣除、合同撤銷(xiāo)和解除及保險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值均已了解和認(rèn)可。您本人對(duì)所投保產(chǎn)品條款、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和人身險(xiǎn)投保提示書(shū)已認(rèn)真閱讀、理解并同意遵守”及“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和投保提示書(shū),了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”第三人劉某另在《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》上簽名,該提示書(shū)載明“請(qǐng)您認(rèn)真閱讀條款內(nèi)容,重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、投保人及被保險(xiǎn)人權(quán)利和義務(wù)、免賠額或免賠率的計(jì)算、申請(qǐng)賠款的手續(xù)、退保相關(guān)約定、費(fèi)用扣除、產(chǎn)品期限等內(nèi)容”及“本人在填寫(xiě)投保單之前,銷(xiāo)售人員已經(jīng)向本人單獨(dú)出示了《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》,并按本提示書(shū)要求和內(nèi)容充分履行了相應(yīng)的出示、解釋、提醒和告知等各項(xiàng)義務(wù),本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀并完全知曉上述與本人所購(gòu)產(chǎn)品相關(guān)各項(xiàng)內(nèi)容”。
2016年12月2日,第三人劉某就前述投保項(xiàng)目向被告人壽湖北分公司交納保費(fèi)6292元,被告人壽湖北分公司出具《保險(xiǎn)單》,載明保險(xiǎn)合同號(hào)碼為P000000042560188,保險(xiǎn)合同生效日期為2016年12月2日,繳費(fèi)期滿日為2036年12月1日,合同期滿日為終身;富德生命福星高照A款終身壽險(xiǎn)(分紅型)和富德生命附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)A款每期保險(xiǎn)費(fèi)分別為4118元及2174元,兩款險(xiǎn)種基本保險(xiǎn)金額均為13.5萬(wàn)元。
2016年12月9日,第三人劉某在《保單回執(zhí)》上簽字,載明“保險(xiǎn)公司已對(duì)保險(xiǎn)合同各項(xiàng)內(nèi)容,特別是責(zé)任免除、保險(xiǎn)責(zé)任等待期、免賠額或免賠率、人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償約定、退??赡軐?dǎo)致?lián)p失等履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù),本人對(duì)上述條款真實(shí)含義及其法律后果均已明了和認(rèn)可”。
《富德生命附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)A款終身壽險(xiǎn)》(以下簡(jiǎn)稱附加合同保險(xiǎn)條款)第二章第五條保險(xiǎn)責(zé)任第二項(xiàng)重大疾病保險(xiǎn)金給付載明“1.若被保險(xiǎn)人于本附加合同生效日起一百八十日內(nèi)(含第一百八十日)或效力恢復(fù)之日起一百八十日內(nèi)(含第一百八十日),因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài),或者因疾病導(dǎo)致被確診首次患本附加合同定義的重大疾病或進(jìn)行本附加合同定義的重大疾病手術(shù),本公司將按本附加合同的已交保險(xiǎn)費(fèi)給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加合同終止(以下簡(jiǎn)稱180天條款);2.若被保險(xiǎn)人于本附加合同生效日起一百八十日后或效力恢復(fù)之日起一百八十日后,因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài),或者因疾病導(dǎo)致被確診首次患本附加合同定義的重大疾病或進(jìn)行本附加合同定義的重大疾病手術(shù),本公司將按本附加合同基本保險(xiǎn)金額與累計(jì)給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金的差額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加合同終止,主保險(xiǎn)合同基本保險(xiǎn)金額按給付的重大疾病保險(xiǎn)金等額減少”。第四章第十條約定受益人為被保險(xiǎn)人本人。
第三人劉某在電話回訪中針對(duì)被告人壽湖北分公司詢問(wèn)是否知道保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除回答“知道”。
2017年2月21日至3月9日,原告胡某某在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院武漢市第一醫(yī)院住院治療,出院診斷為乳腺惡性腫瘤。
2017年6月19日,原告胡某某就所患乳腺惡性腫瘤疾病向被告人壽湖北分公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。被告人壽湖北分公司于2017年7月5日作出《理賠決定通知書(shū)》,載明該公司按照《富德生命附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)A款》條款約定向原告胡某某支付保險(xiǎn)費(fèi)2174元。原告胡某某后收到該款項(xiàng)。
2017年8月2日,原告胡某某基于與本案同一事實(shí)向本院起訴被告人壽湖北分公司,后于2017年10月16日向本院提出撤訴申請(qǐng)。本院于當(dāng)日作出(2017)鄂0106民初6488號(hào)民事裁定書(shū)裁定予以準(zhǔn)許。
另查明,原、被告雙方在庭審中確認(rèn)原告胡某某所患乳腺惡性腫瘤疾病屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的“重大疾病”,本案未產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付。就前述180天條款是否為免責(zé)條款問(wèn)題,原告胡某某在庭審中表示該條款即等待期條款屬于免責(zé)條款,被告人壽湖北分公司未盡到提示及明確說(shuō)明義務(wù),并據(jù)此認(rèn)為案涉保險(xiǎn)合同成立并生效,不存在等待期問(wèn)題,故在無(wú)免責(zé)事由及醫(yī)療保險(xiǎn)金給付情況下,被告人壽湖北分公司應(yīng)按照上述附加合同保險(xiǎn)條款第二章第五條保險(xiǎn)責(zé)任第二項(xiàng)重大疾病保險(xiǎn)金給付第2部分的約定賠償13.5萬(wàn)元。被告人壽湖北分公司辯稱該180天條款即觀察期條款或表述為等待期條款,涉及的是保險(xiǎn)人承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的期間問(wèn)題,保險(xiǎn)人按照合同約定在案涉保險(xiǎn)合同生效日起180天以后才實(shí)際承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任,此系國(guó)內(nèi)外通用條款,設(shè)置該條款的目的是為防止逆選擇即防止帶病投保情況的發(fā)生,不屬于免責(zé)條款。即使案涉180天條款屬于免責(zé)條款,結(jié)合《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》、《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》、《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》、《保單回執(zhí)》以及電話回訪錄音的內(nèi)容,均證實(shí)被告人壽湖北分公司對(duì)免除保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)責(zé)任等待期進(jìn)行了提示,并進(jìn)行了明確說(shuō)明。第三人劉某在庭審中陳述被告人壽湖北分公司在其購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)并未對(duì)保險(xiǎn)等待期進(jìn)行說(shuō)明。
原告胡某某因?qū)Ρ桓嫒藟酆狈止境袚?dān)保險(xiǎn)責(zé)任有異議,故訴至法院,要求判如所請(qǐng)。
以上事實(shí),有《保險(xiǎn)合同》、《保險(xiǎn)單》、《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》、《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》、《保單回執(zhí)》、電話回訪錄音文字整理及光盤(pán)、《人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)單》、《富德生命附加福相隨重大疾病保險(xiǎn)A款終身壽險(xiǎn)》、《武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院武漢市第一醫(yī)院出院記錄》加以證明。
上列證據(jù)在法庭上出示,由當(dāng)事人質(zhì)證,圍繞證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性,針對(duì)證據(jù)證明力有無(wú)以及證明力大小,進(jìn)行了質(zhì)疑、說(shuō)明與辯駁。
本院根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十四條、第六十五條、第六十六條、第六十九條的規(guī)定,對(duì)上列證據(jù),依據(jù)法律的規(guī)定和法定程序,遵循法官職業(yè)道德,運(yùn)用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗(yàn),全面、客觀的審核,對(duì)證據(jù)有無(wú)證明力和證明力大小獨(dú)立進(jìn)行判斷。對(duì)能夠反映案件真實(shí)情況、與待證事實(shí)關(guān)聯(lián)、來(lái)源和形式符合法律規(guī)定的上列證據(jù),作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。
本院認(rèn)為,第三人劉某與被告人壽湖北分公司簽訂的保險(xiǎn)合同及附加合同均系雙方真實(shí)意思表示,保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立,雙方均應(yīng)誠(chéng)信履約。原告胡某某作為被保險(xiǎn)人及案涉附加合同受益人依法享有保險(xiǎn)利益。
關(guān)于案涉附加合同180天條款是否為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,原告胡某某在庭審中表示180天條款即等待期條款屬于免責(zé)條款,被告人壽湖北分公司在庭審中辯稱該180天條款即觀察期條款或表述為等待期條款,涉及的是保險(xiǎn)人承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任的期間問(wèn)題,即在保險(xiǎn)合同生效日起180天以后保險(xiǎn)人才實(shí)際承擔(dān)重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任,此系國(guó)內(nèi)外通用條款,設(shè)置該條款的目的是在于防止逆選擇即防止帶病投保情況的發(fā)生,不屬于免責(zé)條款。對(duì)此,本院認(rèn)為,根據(jù)180天條款內(nèi)容“1.若被保險(xiǎn)人于本附加合同生效日起一百八十日內(nèi)(含第一百八十日)或效力恢復(fù)之日起一百八十日內(nèi)(含第一百八十日),因首次發(fā)生并經(jīng)確診的疾病達(dá)到本附加合同定義的重大疾病之疾病狀態(tài),或者因疾病導(dǎo)致被確診首次患本附加合同定義的重大疾病或進(jìn)行本附加合同定義的重大疾病手術(shù),本公司將按本附加合同的已交保險(xiǎn)費(fèi)給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加合同終止”來(lái)看,該條款約定被保險(xiǎn)人在合同生效之日起180日內(nèi)發(fā)生本合同所定義的重大疾病,保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人交納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額給付重大疾病保險(xiǎn)金,該數(shù)額遠(yuǎn)低于雙方約定的保險(xiǎn)金額,實(shí)質(zhì)上減輕了被告人壽湖北分公司的保險(xiǎn)責(zé)任,根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”的規(guī)定,該180天條款應(yīng)屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。
關(guān)于被告人壽湖北分公司是否就該180天條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明,該條款是否產(chǎn)生相應(yīng)的效力問(wèn)題。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力”以及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑粭l“保險(xiǎn)合同訂立時(shí),保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上,對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的,人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的,人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)”的規(guī)定,被告人壽湖北分公司作為保險(xiǎn)人,應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,以足以引起投保人注意的提示并就該條款向投保人作出通常人能夠理解的充分的明確說(shuō)明、解釋?zhuān)駝t該條款不產(chǎn)生效力。被告人壽湖北分公司在庭審中辯稱即使案涉180天條款屬于免責(zé)條款,結(jié)合《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》、《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》、《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》、《保單回執(zhí)》以及電話回訪錄音的內(nèi)容,均證實(shí)被告人壽湖北分公司對(duì)“免除保險(xiǎn)責(zé)任”、“保險(xiǎn)責(zé)任等待期”進(jìn)行了提示,并進(jìn)行了明確說(shuō)明。對(duì)此,本院認(rèn)為,被告人壽湖北分公司提供的上述材料及電話回訪錄音中并未明確提到180天條款,其在保險(xiǎn)合同及相關(guān)保險(xiǎn)材料中亦未將180天條款定義為免除保險(xiǎn)責(zé)任條款。被告人壽湖北分公司在保險(xiǎn)合同條款中未采取足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志對(duì)該條款內(nèi)容作出提示,該180天條款的文字形式與其他條款文字形式無(wú)異,易使人忽略保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任仍要以180天為界,180天之內(nèi)與180天之外輕重有別。如被告人壽湖北分公司認(rèn)為180天條款屬于“觀察期”、“等待期”、或“保險(xiǎn)責(zé)任等待期”,結(jié)合雙方當(dāng)事人的陳述,“等待期”、“觀察期”或“保險(xiǎn)責(zé)任等待期”均是指自保險(xiǎn)期間開(kāi)始時(shí)間至保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始時(shí)間的這一期間,在此期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人無(wú)需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。案涉180天條款約定內(nèi)容與前述定義的內(nèi)容并不完全相同。被告人壽湖北分公司在保險(xiǎn)合同中未將180天條款定義為“保險(xiǎn)責(zé)任等待期”、“觀察期”或“等待期”條款,本案投保人即第三人劉某在庭審中表示被告人壽湖北分公司在其購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)未對(duì)保險(xiǎn)等待期進(jìn)行說(shuō)明。同時(shí),在前述被告人壽湖北分公司所提供的文件材料及電話錄音中,并未載明“觀察期”、“等待期”字樣,僅在《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》、《保單回執(zhí)》中“投保人聲明”部分載明了“保險(xiǎn)責(zé)任等待期”字樣,且并未對(duì)該“保險(xiǎn)責(zé)任等待期”的含義及具體指向的條款進(jìn)行提示與說(shuō)明。案涉附加合同保險(xiǎn)條款中也未載明“保險(xiǎn)責(zé)任等待期”字樣,僅列舉了猶豫期、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期間(保險(xiǎn)期間約定為“終身”)、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等,并未單獨(dú)列舉保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始時(shí)間或保險(xiǎn)責(zé)任等待期。另在案涉保險(xiǎn)合同條款“閱讀指引”中以黑體字加粗的“您應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)”亦未提示注意。據(jù)此,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告人壽湖北分公司就案涉180天條款未盡提示義務(wù)。由于被告人壽湖北分公司未盡提示義務(wù)在先,故依據(jù)《個(gè)人保險(xiǎn)投保單》、《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》、《人身保險(xiǎn)投保提示書(shū)》、《保單回執(zhí)》載明的內(nèi)容以及第三人劉某即投保人在電話回訪時(shí)的肯定回答,并不足以認(rèn)定投保人已經(jīng)清楚無(wú)誤的知悉該免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款的存在及其法律后果,依法應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該180天條款不產(chǎn)生效力。
關(guān)于就原告胡某某罹患的重大疾病,被告人壽湖北分公司如何承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的問(wèn)題,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”的規(guī)定,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。本案附加合同保險(xiǎn)條款第一章第三條約定保險(xiǎn)期間為終身;第二章第五條第二項(xiàng)“重大疾病保險(xiǎn)金給付”項(xiàng)下第2部分約定在合同生效之日起180天之后如發(fā)生保險(xiǎn)事故,按本附加合同基本保險(xiǎn)金與累計(jì)給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金的差額給付重大疾病保險(xiǎn)金。而保險(xiǎn)單中明確載明基本保險(xiǎn)金額為13.5萬(wàn)元,保險(xiǎn)合同生效日為2016年12月2日,保險(xiǎn)期間為終身,并未在保險(xiǎn)期間內(nèi)再作180天之內(nèi)與之外責(zé)任劃分或?qū)?yīng)保險(xiǎn)金額的區(qū)分。在案涉180天條款被認(rèn)定不產(chǎn)生效力的情況下,保險(xiǎn)條款相應(yīng)缺失該180天內(nèi)保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容。原告胡某某主張只要在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故,被告人壽湖北分公司應(yīng)按照基本保險(xiǎn)金與累計(jì)給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金的差額給付重大疾病保險(xiǎn)金,被告人壽湖北分公司則認(rèn)為僅在180天之后發(fā)生保險(xiǎn)事故才給付雙方約定的保險(xiǎn)金額,依據(jù)前述不利解釋原則,本院對(duì)原告胡某某的主張予以支持,故依法應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人或受益人的解釋?zhuān)Y(jié)合本案原、被告雙方均確認(rèn)未產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付,故扣除被告人壽湖北分公司業(yè)已支付的2174元,被告人壽湖北分公司還應(yīng)給付原告胡某某重大疾病保險(xiǎn)金132826元。
綜上所述,依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第三十條,《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款、第十一條,《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定,判決如下:
一、被告某保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告胡某某支付重大疾病保險(xiǎn)金132826元;
二、駁回原告胡某某其他訴訟請(qǐng)求。
本案案件受理費(fèi)3000元,由被告某保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司負(fù)擔(dān)。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
如不服本判決,可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按照對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省武漢市中級(jí)人民法院。
上訴人在提交上訴狀時(shí),根據(jù)不服本判決的上訴請(qǐng)求數(shù)額及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十三條第一項(xiàng)的規(guī)定,預(yù)交案件受理費(fèi),款匯武漢市中級(jí)人民法院,戶名:湖北省武漢市中級(jí)人民法院;賬號(hào):17×××67;開(kāi)戶行:農(nóng)行武漢民航東路支行。上訴人在上訴期滿后七日內(nèi)未預(yù)交訴訟費(fèi)的,按自動(dòng)撤回上訴處理。
發(fā)生法律效力的民事判決、裁定、調(diào)解書(shū),當(dāng)事人必須履行。一方拒絕履行的,對(duì)方當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。申請(qǐng)執(zhí)行的期限為二年,申請(qǐng)執(zhí)行時(shí)效的中止、中斷,適用法律有關(guān)訴訟時(shí)效中止、中斷的規(guī)定。
審判長(zhǎng) 袁晶
人民陪審員 劉理
人民陪審員 于艷
書(shū)記員: 劉俊杰
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