上訴人（原審被告）中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌中心支公司。住所地：湖北省宜昌市西陵區(qū)西陵一路勤業(yè)商務大廈9樓。
負責人劉益勝，系該公司經(jīng)理。
委托代理人李建華，系該公司職工。特別授權代理。
委托代理人譚詩堯，湖北至成律師事務所律師。特別授權代理。
被上訴人（原審原告）秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院。住所地：湖北省秭歸縣茅坪鎮(zhèn)平湖大道30號。
法定代表人秦文洲，系該院院長。
委托代理人李曉耘，系該院副院長。特別授權代理。
委托代理人謝建華，湖北林華安律師事務所律師。特別授權代理。

秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“秭歸中醫(yī)院”）訴中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌中心支公司（以下簡稱“中華聯(lián)合保險宜昌中支公司”）責任保險合同糾紛一案，湖北省秭歸縣人民法院2014年10月29日作出（2014）鄂秭歸民初字第00967號民事判決。中華聯(lián)合保險宜昌中支公司不服該判決，提出上訴。本院于2015年2月12日作出（2015）鄂宜昌中民二終字第00061號民事裁定，撤銷原判，發(fā)回重審。在重審過程中，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司申請對秭歸中醫(yī)院在患者張啟秀治療過程中的診療行為是否存在過錯進行鑒定，后又申請變更鑒定事項，要求對秭歸中醫(yī)院在患者張啟秀治療過程中的診療行為是否構成醫(yī)療責任事故進行鑒定。鑒定機構因申請人不是醫(yī)療糾紛爭議的當事人，對其申請不予受理，遂終結鑒定程序。湖北省秭歸縣人民法院于2015年9月11日重新作出（2015）鄂秭歸民初字第00467號民事判決，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司仍不服，再次提起上訴。本院于2016年1月8日立案受理后，依法組成由審判員鄢睿擔任審判長，審判員鄧宜華、易正鑫參加的合議庭進行了審理。在本院審理過程中，雙方當事人申請庭外和解一個月。本案現(xiàn)已審理終結。
原審法院認定，秭歸中醫(yī)院系秭歸縣域內(nèi)二級醫(yī)院。秭歸中醫(yī)院與中華聯(lián)合保險宜昌中支公司于2013年10月24日簽訂《醫(yī)療責任保險合同》，約定秭歸中醫(yī)院對其163名執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員，按248張住院床位計算在中華聯(lián)合保險宜昌中支公司處投保醫(yī)療責任保險，保險費99710元，保險期限自2013年10月25日0時起至2014年10月24日24時止。格式保險條款明確的保險責任為，在本保險合同載明的保險期間或追溯期內(nèi)及在承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務人員在從事與其資格相符的診療護理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，由患者或患者代理人在保險期間內(nèi)首次向被保險人提出索賠申請，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。保險事故發(fā)生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及事先經(jīng)保險人書面同意支付的其它必要的、合理的費用（以下簡稱“法律費用”），保險人按照本保險合同的約定也負責賠償。雙方還特別約定：每次事故絕對免賠額2000元或損失金額的10%，兩者以高者為準；每次事故法律費用賠償限額1萬元，年度累計以6萬元為限；發(fā)生保險事故和保險糾紛必須48小時內(nèi)向保險公司及時報案；確定賠償金額可采用以下方式：1、醫(yī)療爭議發(fā)生后，若院方明顯有過錯，由醫(yī)患及保險公司三方共同協(xié)商，在賠付率低于50%時，可在1萬元以下協(xié)商賠付，累積賠償限額以1.5萬元為限；2、衛(wèi)生行政主管部門組織調(diào)解或醫(yī)調(diào)委調(diào)解賠償金額在1－10萬元的，若調(diào)解有較大偏差的，保險人有權要求被保險人提供醫(yī)療事故鑒定委員會的醫(yī)療事故鑒定；3、若賠償金額在10萬元以上，須經(jīng)司法鑒定或者法院裁決。若通過醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解的，必須有相關鑒定報告，經(jīng)醫(yī)院、患者雙方代表簽字認可，保險公司安排專人全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解過程。合同簽訂后，秭歸中醫(yī)院按約定交納了保險費99710元，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司簽發(fā)了保險單。
患者張啟秀因右股骨骨折于2014年2月23日在秭歸中醫(yī)院住院治療，同月25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨頭置換術中后死亡。事故發(fā)生后，秭歸中醫(yī)院及時報案后，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司派員到現(xiàn)場進行了勘查。當日，由秭歸中醫(yī)院代表、患者家屬代表、縣衛(wèi)生局代表、縣公安局代表、茅坪鎮(zhèn)廟河村委會代表、秭歸中醫(yī)院法律顧問參加，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司現(xiàn)場勘查人員中途離開現(xiàn)場未全程參與調(diào)解過程，經(jīng)協(xié)商就張啟秀死亡后的賠償事宜達成了調(diào)解協(xié)議，簽訂了《協(xié)議書》。《協(xié)議書》載明：“張啟秀，男，88歲，因外傷致右髖部疼痛活動受限一天，于2014年2月23日入住秭歸中醫(yī)院骨傷科。入院完善術前檢查后于2月25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨頭置換術，術中突發(fā)心肌梗塞經(jīng)搶救無效死亡。事情發(fā)生后患方認為秭歸中醫(yī)院手術搶救存在失誤要求賠償，院方多次建議患方申請醫(yī)療事故鑒定或向人民法院提起訴訟，但患方拒絕。經(jīng)縣衛(wèi)生局、公安局、廟河村委會、醫(yī)患雙方共同協(xié)商，就本次糾紛達成以下協(xié)議：院方因搶救存在過錯，院方承擔患者死亡補償金39250元、喪葬費17589元、其它費用等1161元、醫(yī)療費19085元、交通費1080元，合計78165元。其他費用由患方自行承擔。該協(xié)議是雙方真實意圖的表達，不存在欺瞞、誘導或威脅等現(xiàn)象和行為?！备鞣酱碓凇秴f(xié)議書》上簽字，并加蓋了秭歸縣衛(wèi)生局人民調(diào)解委員會公章?！秴f(xié)議書》簽訂后，秭歸中醫(yī)院支付賠償費58000元，由張啟秀家屬出具領據(jù)；秭歸中醫(yī)院支付運送張啟秀尸體的交通費1280元，由承運人出具了領據(jù)。嗣后，秭歸中醫(yī)院向中華聯(lián)合保險宜昌中支公司申請理賠遭拒，遂訴至一審法院，請求判令中華聯(lián)合保險宜昌中支公司支付保險理賠款78165元及律師代理費10000元。
同時認定，患者張啟秀在秭歸中醫(yī)院住院預交醫(yī)療費6000元，開支醫(yī)療費19109.13元，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付14447元。2014年6月20日，秭歸中醫(yī)院與湖北林華安律師事務所簽訂《委托代理合同》，委托湖北林華安律師事務所杜成蓉律師代理本案，雙方約定律師代理費10000元，在秭歸中醫(yī)院獲得賠償后支付。
原審法院認為，秭歸中醫(yī)院和中華聯(lián)合保險宜昌中支公司簽訂的《醫(yī)療責任保險合同》合法有效，雙方應當按照合同約定履行各自的義務。秭歸中醫(yī)院按約定交納了保險費，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司應當按約定承擔保險責任。本案雙方爭議的焦點有三，一是患者張啟秀在右股骨頭置換手術中死亡，秭歸中醫(yī)院在執(zhí)業(yè)過程中是否存在過錯；××患者家屬支付的賠償款是否屬于保險責任范圍，是否必須進行醫(yī)療事故鑒定；三是具體賠償數(shù)額等問題。
一、關于秭歸中醫(yī)院是否存在過錯問題。根據(jù)我國《侵權責任法》的規(guī)定，如果醫(yī)務人員在診療過程中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，就構成過錯。秭歸中醫(yī)院的醫(yī)務人員在診療中是否存在執(zhí)業(yè)過錯，判斷的標準是其是否達到了應當達到的注意程度，或者是否達到作為一個誠信善意之人所要求的行為，這種義務是積極履行其應盡的職責，是具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹慎和關心，以避免患者遭受醫(yī)療容許性危險以外的損害。綜合秭歸中醫(yī)院記錄的治療和搶救過程，秭歸中醫(yī)院履行了相應的診斷、檢查、告知義務?！痢粱颊咭壮霈F(xiàn)相應并發(fā)癥而危及生命”，“高齡患者手術風險較大”等內(nèi)容，反映出秭歸中醫(yī)院對患者的手術風險有充分評估和判斷，與家屬交流后，雖然家屬選擇手術治療，但并不能說明秭歸中醫(yī)院已完全盡到注意義務；秭歸中醫(yī)院在手術過程中存在對患者監(jiān)護不力，處置不及時的過錯；事故發(fā)生后，秭歸中醫(yī)院申請衛(wèi)生行政主管部門、公安機關、患方基層組織代表共同解決與患方爭議達成的調(diào)解協(xié)議也明確了秭歸中醫(yī)院存在的過錯，綜上，可以認定秭歸中醫(yī)院在執(zhí)業(yè)過程存在過錯。事故發(fā)生后，秭歸中醫(yī)院向中華聯(lián)合保險宜昌中支公司及時報案，履行了告知義務，且不存在與患者家屬串通損害保險公司利益的情況，因此，事故屬于雙方約定的保險責任事故。
二、關于賠償款是否屬于保險責任范圍以及是否必須鑒定問題。秭歸中醫(yī)院與患者張啟秀的家屬代表經(jīng)協(xié)商就張啟秀死亡后的賠償達成協(xié)議，是在縣衛(wèi)生局代表、縣公安局代表、廟河村委會代表參加下，調(diào)解達成的，是雙方的真實意思表示，協(xié)議的內(nèi)容不違反法律規(guī)定，不存在“較大偏差”，符合本案保險合同關于保險責任的約定，不符合“衛(wèi)生行政主管部門組織調(diào)解或醫(yī)調(diào)委調(diào)解賠償金額在1－10萬元的，若調(diào)解有較大偏差的，保險人有權要求被保險人提供醫(yī)療事故鑒定委員會的醫(yī)療事故鑒定”的保險合同特別約定，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司無權要求秭歸中醫(yī)院提供醫(yī)療事故鑒定。秭歸中醫(yī)院按調(diào)解協(xié)議實際支付的賠償款，應當認定為雙方約定的保險責任范圍。
三、關于具體賠償數(shù)額問題。秭歸中醫(yī)院訴請中華聯(lián)合保險宜昌中支公司支付保險理賠款78165元，因秭歸中醫(yī)院提供的證據(jù)證實其向患者家屬實際支付賠償款58000元，另支付交通費1280元（協(xié)議約定交通費1080元），根據(jù)保險法、合同約定及協(xié)議約定，該實際支付的款項59080元為保險責任范圍。本案保險合同特別約定，每次事故絕對免賠額2000元或損失金額的10%，兩者以高者為準。因此，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司在本次事故中享有10%即5908元的免賠額，對秭歸中醫(yī)院訴請保險理賠款78165元中53172元部分予以支持，超過部分或未實際支出，或不符合合同、協(xié)議約定，不予支持。
秭歸中醫(yī)院訴請中華聯(lián)合保險宜昌中支公司支付本案律師代理費10000元，按照保險法第六十六條規(guī)定及合同約定，“法律費用”是指保險事故發(fā)生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及事先經(jīng)保險人書面同意支付的其他必要的、合理的費用，而不包括被保險人因保險合同糾紛起訴保險人的律師代理費，秭歸中醫(yī)院的該項訴訟請求于法無據(jù)，也無合同依據(jù)，不予支持。
中華聯(lián)合保險宜昌中支公司辯稱秭歸中醫(yī)院既沒有醫(yī)療事故鑒定報告，也沒有衛(wèi)生部門的責任認定，在與患者家屬調(diào)解達成賠償協(xié)議時也未邀請保險公司參加，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司無法確定本次事故為醫(yī)療事故或者秭歸中醫(yī)院存在搶救、治療過錯，拒絕理賠的事實和理由不能成立，不予支持。中華聯(lián)合保險宜昌中支公司辯稱不承擔秭歸中醫(yī)院請求的法律費用的主張，符合法律規(guī)定及合同約定，予以采納。依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第二十三條、第六十五條第三款、第四款、第六十六條的規(guī)定，判決：一、限中華聯(lián)合保險宜昌中支公司于本判決生效后10日內(nèi)，支付秭歸中醫(yī)院醫(yī)療責任保險賠償金53172元；二、駁回秭歸中醫(yī)院的其他訴訟請求。本案案件受理費2004元，由秭歸中醫(yī)院負擔804元，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司負擔1200元。
經(jīng)審理查明，原審查明的事實屬實，本院予以確認。

本院認為：秭歸中醫(yī)院和中華聯(lián)合保險宜昌中支公司簽訂的醫(yī)療責任保險合同合法有效，該保險合同的保險責任范圍是被保險人在診療行為中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，依法應由被保險人承擔的賠償責任。在保險合同期間，秭歸中醫(yī)院發(fā)生了患者手術中死亡的事故，現(xiàn)雙方爭議的一是該事故中秭歸中醫(yī)院是否存在執(zhí)業(yè)過失，即是否屬于醫(yī)療責任保險范圍；二是若該事故屬于保險事故，保險賠償金額如何確定。
1、對于秭歸中醫(yī)院在患者張啟秀死亡事故中是否存在執(zhí)業(yè)過失的問題?！痢粱颊撸中g風險較大，醫(yī)務人員本應比一般患者盡到更高的注意義務，但是，在張啟秀手術中由于麻醉監(jiān)護不力，以致于在突發(fā)情況下處置不及時，后經(jīng)搶救無效死亡。該事實在衛(wèi)生行政主管部門、公安機關、村委會等共同協(xié)調(diào)中達成共識，秭歸中醫(yī)院和患者家屬達成的調(diào)解協(xié)議中也明確了秭歸中醫(yī)院搶救存在過錯。雖然該事故未經(jīng)鑒定機構作出醫(yī)療事故鑒定結論，但綜合診療過程及事故處理情況來看，宜認定秭歸中醫(yī)院在張啟秀死亡事故中存在執(zhí)業(yè)過失。至于投保聲明中“衛(wèi)生行政主管部門組織調(diào)解或醫(yī)調(diào)委調(diào)解賠償金額在1－10萬元的，若調(diào)解有較大偏差的，保險人有權要求被保險人提供醫(yī)療事故鑒定委員會的醫(yī)療事故鑒定”之特別約定，因事發(fā)后秭歸中醫(yī)院及時報案，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司也派員現(xiàn)場調(diào)查，無論保險公司代表是否全程參與，事故調(diào)解都是在衛(wèi)生行政主管部門主持下進行，不能證明存在“較大偏差”。中華聯(lián)合保險宜昌中支公司以缺乏醫(yī)療事故鑒定為由不予賠償沒有事實和法律依據(jù)，對其該項上訴理由，本院不予支持。秭歸中醫(yī)院在手術中存在執(zhí)業(yè)過失，本次事故屬于醫(yī)療責任的保險范圍，中華聯(lián)合保險宜昌中支公司應當承擔保險賠償責任。
2、關于保險賠償金數(shù)額的確定問題。醫(yī)療責任保險條款第三條約定“依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償?！卑凑照{(diào)解協(xié)議，秭歸中醫(yī)院向患者家屬賠償包含死亡賠償金、喪葬費、醫(yī)療費、交通費等在內(nèi)的賠償款78165元，后據(jù)實支付賠償款58000元，事實上降低了協(xié)議約定的賠償標準，但即使按協(xié)議約定的賠償項目，也完全符合《中華人民共和國侵權責任法》醫(yī)療損害致人死亡的賠償范圍，更何況秭歸中醫(yī)院通過協(xié)商處理方式還減少了損失。故此，秭歸中醫(yī)院依據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》承擔的賠償責任，由中華聯(lián)合保險宜昌中支公司按約定負責賠償。中華聯(lián)合保險宜昌中支公司辯稱按照《醫(yī)療事故處理條例》不承擔死亡賠償金的上訴理由，與其保險合同約定不符，也沒有事實依據(jù)，本院不予支持。原審判決確定的53172元系據(jù)實按照秭歸中醫(yī)院賠款金額扣除10%的免賠額后計算得出，符合合同約定，本院予以維持。
綜上所述，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。經(jīng)合議庭評議決定，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2004元（中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌中心支公司已預交），由中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌中心支公司負擔。
本判決為終審判決。

審判長　鄢　睿 審判員　鄧宜華 審判員　易正鑫

書記員：劉周宜