原告:王某某。
原告:王兵兵。
原告:劉某。
上列三原告委托訴訟代理人:徐濤,湖北江漢律師事務所律師(特別授權代理)。
被告:中國人民人壽保險股份有限公司湖北省分公司。
主要負責人:劉杰,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:艾訓勇,該公司員工(特別授權代理)。
委托訴訟代理人:程麗君,湖北昭信律師事務所律師。
原告王某某、王兵兵、劉某與被告中國人民人壽保險股份有限公司湖北省分公司(以下簡稱保險公司)意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2018年9月20日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告王某某、王兵兵、劉某的委托訴訟代理人徐濤,被告保險公司的委托訴訟代理人艾訓勇、程麗君到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告王某某、王兵兵、劉某向本院提出訴訟請求:由被告保險公司給付其保險金550000元,其中意外傷害身故保險金500000元,附加意外傷害醫(yī)療保險金50000元。事實和理由:原告王某某、王兵兵、劉某的近親屬劉士界(原告王某某之夫、原告王兵兵和劉某之父)生前系廣東恒輝建設有限公司的職工。2017年3月19日,廣東恒輝建設有限公司作為投保人以劉士界等13人為被保險人向被告保險公司投保了團體意外傷害身故、傷殘保險和附加意外傷害團體醫(yī)療保險,被告保險公司簽發(fā)的相應保險單主要記明:1、意外身故保險金每人500000元;2、意外醫(yī)療保險金每人50000元,每次意外傷害醫(yī)療費免賠額100元,給付比例80%;3、保險期間為1年。2017年9月16日14時35分許,被保險人劉士界無有效駕駛證駕駛一輛無行駛證的兩輪摩托車沿熊拖線由東往西行駛至潛江市漁洋鎮(zhèn)新臺村一交叉路口,遇案外人楊永華駕駛鄂N6YC**號東風牌小型普通客車由相對方向左轉彎,兩車避讓不當,被保險人劉士界所駕車輛與案外人楊永華所駕車輛相撞,致被保險人劉士界受傷,后經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)治無效死亡。該交通事故經(jīng)湖北省潛江市公安局交通警察支隊認定:案外人楊永華承擔事故的主要責任,被保險人劉士界承擔事故的次要責任。三原告為救治劉士界,支出醫(yī)療費130974.6元。被保險人劉士界受害后,三原告依據(jù)保險合同的約定,向被告保險公司申請理賠,被告保險公司以劉士界無有效駕駛證駕駛無行駛證的機動車輛中受害屬責任免除的情形為由拒賠。三原告認為,盡管被保險人劉士界無有效駕駛證駕駛無行駛證的機動車輛中受害屬保險條款中關于責任免除約定的情形,但在投保時,被告保險公司未對免責條款的內(nèi)容向投保人作出提示和明確說明,該免責條款不產(chǎn)生效力,故被告保險公司應當給付三原告相應保險金。為此,三原告特起訴,請求判如所請。
被告保險公司辯稱,1、對三原告所訴保險合同的主體、內(nèi)容以及被保險人劉士界受害的事實無異議;2、被告保險公司不承擔給付保險金的義務,事實和理由是:首先保險合同簽訂時,被告保險公司已將保險條款送達投保人,對免責條款的內(nèi)容向投保人作了充分解釋說明,免責條款具有法律效力,對投保人和被保險人具有約束力;其次、被保險人劉士界無有效駕駛證駕駛無行駛證的機動車輛中受害屬保險合同中關于責任免除約定的情形;3、如法院認定被告保險公司應承擔給付保險金的義務,因被保險人劉士界的部分醫(yī)療費已由鄂N6YC**號東風牌小型普通客車承保保險公司賠償,該已賠償醫(yī)療費額應在本案中予以扣除。
本院經(jīng)審理認定事實如下:對于當事人雙方?jīng)]有爭議的事實,本院予以確認。對有爭議的事實和證據(jù)分析認定如下:1、被告保險公司提交的投保單、保險合同送達回執(zhí)以及保險條款具備真實性,可以證明投保單、保險合同、保險條款所記明的內(nèi)容,但不足以證明被告保險公司對免責條款的內(nèi)容向投保人作了明確說明,故本院僅對投保單、保險合同、保險條款所記明的內(nèi)容以及被告保險公司送達投保單、保險合同的事實予以確認;2、被告保險公司提交的本院作出的(2018)鄂9005民初759號民事判決書的內(nèi)容真實,且雙方當事人無異議,故對該判決書所確認的被保險人劉士界醫(yī)療費130975元由鄂N6YC**號東風牌小型普通客車承保保險公司賠償94682.5元的事實,本院予以確認。
結合上述分析認定,本院認定事實歸納如下:
(一)三原告關于保險合同的訂立以及合同主體、主要內(nèi)容的陳述;
(二)三原告關于被保險人劉士界保險事故(交通事故)的發(fā)生及后果的陳述;
(三)投保人的負責人陳英文于2017年3月19日在投保人聲明上簽字的事實以及投保人聲明的主要內(nèi)容:本人已收到中國人民人壽保險股份有限公司提供的保險條款,銷售人員已向本人說明保險合同內(nèi)容,并就保險責任、責任免除條款、投保提示、特別約定及相關釋義等內(nèi)容進行了單獨說明。
(四)被告保險公司于2017年3月25日向投保人送達保險合同、保險條款的事實;保險條款中以黑體字載明,被告保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車中意外受害,被告保險公司不承擔給付保險金的責任;
(五)被保險人劉士界因交通事故死亡后,三原告以機動車交通事故責任糾紛向本院提起訴訟,本院經(jīng)審理依法作出的(2018)鄂9005民初759號民事判決書已發(fā)生法律效力,該判決確認被保險人劉士界醫(yī)療費130975元由鄂N6YC**號東風牌小型普通客車承保保險公司賠償94682.5元。
本院認為,本案爭議的主要事實焦點是,被告保險公司對免責任條款的內(nèi)容是否向投保人作了明確說明。明確說明是指保險人對于免責條款,除了在保險單上提示投保人注意外,還應當對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等,以書面或口頭形式向投保人作出解釋,以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案中,被告保險公司提交的投保人聲明仍然屬于格式條款,投保人在被告保險公司提供的事先印制了聲明內(nèi)容的保單上簽字,只是具備形式標準,并非必然體現(xiàn)投保人真實意思表示,被告保險公司為達其證明目的,應當進一步舉證,然而,其未予舉證;投保人聲明所記明的內(nèi)容過于抽象,未對免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等作出解釋;保險條款中雖對免責條款以黑體字作了提示,但未采取足以引起投保人注意的方式另行解釋說明。故本院認定被告保險公司履行“明確說明”義務的做法,尚不足以使投保人明了免責條款的真正含義和法律后果,進而認定被告保險公司未盡到明確說明義務。
投保人廣東恒輝建設有限公司與被告保險公司訂立的《團體意外傷害保險合同》和《附加意外傷害團體醫(yī)療保險合同》,系當事人真實意思表示,且合同的內(nèi)容均不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,屬有效合同,應受法律保護。依法成立的合同,對于當事人具有法律約束力,當事人應當按照約定履行自己的義務。依據(jù)保險合同的約定,被保險人劉士界在保險期間內(nèi)遭受意外傷害導致發(fā)生醫(yī)療費、身故,除具有責任免除事由外,被告保險公司應按合同約定向被保險人劉士界的近親屬即三原告給付相應保險金。如前所述,被告保險公司對免責條款未盡到明確說明義務,據(jù)此,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規(guī)定,本院認定,與本案相關的免除被告保險公司責任的條款不產(chǎn)生效力,被告保險公司免責理由不成立,其應當按照合同約定給付三原告意外身故保險金500000元和相應的意外醫(yī)療費用補償金。三原告為救治被保險人劉士界支出醫(yī)療費130975元,其中94682.5元已由鄂N6YC**號東風牌小型普通客車承保保險公司賠償,未賠償部分36292.5元,依據(jù)合同約定,被告保險公司應扣除事故免賠額100元后按80%給付三原告意外醫(yī)療費用保險金28954元[(36292.5-100元)×80%]。三原告訴訟請求超出本院確認的部分,無事實依據(jù),本院不予支持。
綜上所述,被告保險公司應給付三原告保險金528954元(500000元+28954元)。依照《中華人民共和國合同法》第六十條,《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第二十三條、第四十二條第一款以及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人民人壽保險股份有限公司湖北省分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告王某某、王兵兵、劉某保險金528954元;
二、駁回原告王某某、王兵兵、劉某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費7924元,減半收取計3962元,由被告中國人民人壽保險股份有限公司湖北省分公司負擔3566元,原告王某某、王兵兵、劉某負擔396元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省漢江中級人民法院。
審判員 吳林森
書記員: 黃文娟
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