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王姍姍與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:王姍姍,女,1982年2月1日出生,漢族,住河北省保定市競(jìng)秀區(qū)。
委托訴訟代理人:曹建中,河北日方昇律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:馮午羊,河北上廣律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司,住所地石家莊裕華西路18號(hào),社會(huì)信用代碼9113000075403272XJ。
負(fù)責(zé)人:王吉山,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:季文婷,河北平川律師事務(wù)所律師。

原告王姍姍與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年7月9日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告王姍姍及其委托訴訟代理人曹建中、馮午羊,被告委托訴訟代理人季文婷到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告王姍姍向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、請(qǐng)求法院判決被告支付原告保險(xiǎn)金38525.29元;2、本案訴訟費(fèi)、律師費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2017年6月15日,原、被告簽訂國(guó)壽康悅醫(yī)療保險(xiǎn)A款)合同,并按約定繳納保險(xiǎn)費(fèi),合同于次日生效,保險(xiǎn)期間為1年。2017年11月24日原告因患卵巢惡性腫瘤在保定市中心醫(yī)院入院治療。后雙方為理賠事宜產(chǎn)生爭(zhēng)議,原告訴于本院。
被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司辯稱,1、2017年6月15日雙方訂立《國(guó)壽康悅醫(yī)療保險(xiǎn)(A款)》合同一份,并于次日生效。投保人及被保險(xiǎn)人均為原告,保險(xiǎn)金額600000元,保險(xiǎn)期間為一年,自2017年6月16日至2018年6月15日;2、被告對(duì)原告所訴不應(yīng)承擔(dān)任何給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保費(fèi)。在電子投保單告知事項(xiàng)中,被告就原告的病史、診療檢查經(jīng)歷、投保記錄及近五年的理賠情況進(jìn)行了詳細(xì)的詢問(wèn),并要求如實(shí)告知。原告在面對(duì)是否曾經(jīng)患過(guò)或正患有下列任一疾病:惡性腫瘤、心肌梗塞、惡性淋巴瘤等12種疾病的詢問(wèn)時(shí),告知被告為“否”,并在合同選項(xiàng)中進(jìn)行勾選。同時(shí)明確承諾,“本人認(rèn)可《電子投保單》的全部?jī)?nèi)容,確認(rèn)投保人、被保險(xiǎn)人及身故受益人信息,投保事項(xiàng)信息、銀行賬戶信息均正確無(wú)誤,健康、財(cái)務(wù)及其他告知內(nèi)容屬實(shí),與本次投保有關(guān)的問(wèn)卷、體檢報(bào)告書及對(duì)體檢醫(yī)生的各項(xiàng)陳述均確認(rèn)無(wú)誤,已仔細(xì)閱讀并理解電子版《人身保險(xiǎn)投保提示書》的全部?jī)?nèi)容。如有不實(shí)告知,貴公司有權(quán)依法解除保險(xiǎn)合同,并對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”。2015年6月26日保定真愛(ài)婦科醫(yī)院住院病歷顯示,原告在2015年6月即被確診患有左卵巢顆粒細(xì)胞瘤,且在入院情況中顯示,其“彩超發(fā)生左附件腫物1月余,要求手術(shù)治療入院”,即原告在2015年5月份左右已被確診為惡性腫瘤。原告在與被告訂立合同時(shí),已明知自身患過(guò)或正在患有惡性腫瘤,但故意隱瞞,對(duì)足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?;蛱岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的事項(xiàng)拒不履行如實(shí)告知義務(wù)。因此,被告不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并不退還保費(fèi);3、本案系保險(xiǎn)合同糾紛,所涉相關(guān)權(quán)利義務(wù)及保險(xiǎn)責(zé)任的確定,應(yīng)以合同約定的內(nèi)容為準(zhǔn)。應(yīng)在確定原告屬于案涉保險(xiǎn)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用金額的基礎(chǔ)上,扣除已經(jīng)醫(yī)保等途徑報(bào)銷的部分及1萬(wàn)元的免賠額后,按相應(yīng)比例計(jì)算;4、原告訴求的護(hù)理費(fèi)、律師費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任,原告訴求無(wú)依據(jù),訴訟費(fèi)用被告不予承擔(dān)。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2017年6月15日,原、被告訂立《國(guó)壽康悅醫(yī)療保險(xiǎn)(A款)》合同一份,并于次日生效。投保人及被保險(xiǎn)人均為原告,保單年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為600000元,保單年度內(nèi)特殊門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為200000元,保險(xiǎn)期間為一年,自2017年6月16日至2018年6月15日。該合同約定,醫(yī)療費(fèi)用給付比例為100%。如果被保險(xiǎn)人以有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保,但未以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診或結(jié)算的,給付比例為60%。醫(yī)療保險(xiǎn)金的計(jì)算方法為:醫(yī)療保險(xiǎn)金=(保險(xiǎn)期間內(nèi)累計(jì)必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用-從當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他途徑累計(jì)已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償-免賠額-保險(xiǎn)期間內(nèi)本公司累計(jì)已給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金)×給付比例。
2017年11月24日至12月8日,12月27日至12月29日,2018年1月17日至1月19日,2月7日至2月9日,原告分別在上述時(shí)段到保定市中心醫(yī)院住院治療,共計(jì)住院20天,經(jīng)診斷為卵巢成人型粒層細(xì)胞瘤Ic期(左側(cè))。2017年12月14日、12月21日、2018年1月4日、1月11日、1月25日、2月1日在第一中心醫(yī)院門診檢查治療。原告自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)31525.29元。原告住院期間由其丈夫王繼亮護(hù)理,護(hù)理期限45天,被所在單位扣發(fā)工資9000元。庭審中,被告出示住院病案一份,證實(shí)原告2015年7月1日在保定真愛(ài)婦科醫(yī)院住院治療,入院后完善相關(guān)檢查,在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù),左卵巢見一囊腫,遂行左側(cè)卵巢剝除術(shù),術(shù)后病理回報(bào),(左卵巢)考慮顆粒細(xì)胞瘤。2018年2月22日,原告向被告提出理賠申請(qǐng)。當(dāng)月28日,被告向原告發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書,稱原告所患疾病為未治愈疾病,屬免責(zé)范圍,被告不承擔(dān)本次事故的保險(xiǎn)責(zé)任。

本院認(rèn)為,原、被告簽訂人身保險(xiǎn)合同,系雙方真實(shí)意思表示。且原告在接受被告詢問(wèn)時(shí)履行了如實(shí)告知義務(wù),屬合法有效,雙方均應(yīng)按約定全面履行各自的義務(wù)。在保險(xiǎn)期間,原告患卵巢成人型粒層細(xì)胞瘤Ic期(左側(cè)),發(fā)生了保險(xiǎn)事故,故被告應(yīng)按約定在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽康悅醫(yī)療保險(xiǎn)(A款)利益條款約定,住院費(fèi)用指被保險(xiǎn)人在住院期間實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi)、住院手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、膳食費(fèi)和其他費(fèi)用之和。其他費(fèi)用包括病室治療費(fèi)、診療費(fèi)、冷暖氣費(fèi)用、醫(yī)生診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。因此原告主張護(hù)理費(fèi)符合合同約定。原告經(jīng)住院治療,扣除醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用后,共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)31525.29元,有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)佐證,應(yīng)予認(rèn)定。原告住院20天,按每天100元計(jì)算,其住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為2000元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)每天按50元計(jì)算,為1000元。原告接受治療期間由其丈夫進(jìn)行護(hù)理,被單位扣發(fā)9000元。上述費(fèi)用共計(jì)43525.29元(醫(yī)療費(fèi)31525.29元+住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2000元+營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元+護(hù)理費(fèi)9000元)??鄢?0000元免賠額后,被告應(yīng)賠償原告損失33525.29元。庭審中,原告認(rèn)可本合同簽訂前在保定真愛(ài)婦科醫(yī)院的診療情況,故被告以其所患疾病為未治愈疾病為由,拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)此,該病是否未治愈無(wú)證據(jù)證實(shí)。另,合同并未將未治愈疾病情形列入責(zé)任免除條款中,故被告拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)合同和法律依據(jù)。原告主張律師費(fèi),但未提供證據(jù),本院不予支持。
綜上,依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條第一款、第十四條、第十六條第一款、第二十三條規(guī)定,判決如下:

一、被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司于本判決生效之日起五日內(nèi),賠償原告王姍姍各項(xiàng)損失人民幣33525.29元。
二、駁回原告王姍姍的其余訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)382元,由原告王珊珊負(fù)擔(dān)32元,被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司負(fù)擔(dān)350元,并于本判決生效之日起五日內(nèi)交到本院。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級(jí)人民法院。

審判員 耿鳳國(guó)

書記員: 宋琳琳

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