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潘某與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:潘某,男,xxxx年xx月xx日出生,民族。
委托代理人:張國(guó)旗,河北銘鑒律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州分公司。
法定代表人:賈風(fēng)雷,該公司總經(jīng)理。
委托代理人:鄢鳴俊、李森,該單位職員。

原告潘某與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州分公司(以下簡(jiǎn)稱人壽保險(xiǎn)公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法由審判員劉文貴獨(dú)任審判。公開開庭進(jìn)行了審理。原告潘某的委托代理人張國(guó)旗到庭參加了訴訟、被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州分公司的委托代理人鄢鳴俊、李森到庭參加了訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
潘某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1.請(qǐng)求判令被告給付原××病保險(xiǎn)金20000元,并自2016年10月9日起免交以后各期的保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效;2.訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2004年2月7日,原告在被告業(yè)務(wù)員的勸說下,在被告處投保了名××病保險(xiǎn)一份,保險(xiǎn)費(fèi)為每年1190元,繳費(fèi)期為20年,保險(xiǎn)期限為終身,即自2004年2月8日起至原告身故止。2016年9月底,原告因身體不適入住滄州中心醫(yī)院檢查治療,后于2016年10月9日轉(zhuǎn)入中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院繼續(xù)治療××病××病并進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈支架介入手術(shù)。2016年10月12日,原告出院后,委托家屬到被告處索賠保險(xiǎn)金,被告拒賠,為維護(hù)原告合法權(quán)益,特訴至貴院。
中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州分公司辯稱,原告方曾在2016年5月3日向我公司申請(qǐng)辦理了合同復(fù)效,依合同約定,被保險(xiǎn)人在合同生效或復(fù)效之日起180日內(nèi)××病的情形,被告方不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,原告患病是在2016年10月12日,距復(fù)效不足180天,我公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,另外,原告××病、心絞痛并進(jìn)行了支架手術(shù)××病,保險(xiǎn)公司不應(yīng)予以賠償。
原告為支持其主張,提交了保險(xiǎn)單、住院病歷、繳費(fèi)票據(jù)等證據(jù)。
經(jīng)審理查明,2004年2月7日,原、被告訂立康寧終身保險(xiǎn)合同一份,保險(xiǎn)金額為10000元,保險(xiǎn)期滿日為終身,每年繳費(fèi)1190元。繳費(fèi)期為每年的2月8日,如未按規(guī)定日期交納保險(xiǎn)費(fèi),自次日起60日為寬限期間,在寬限期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司仍付保險(xiǎn)責(zé)任。該保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任條款約定,被保險(xiǎn)人在本合同生效(或復(fù)效)之日起一百八十日后初次發(fā)生××病時(shí)××病保險(xiǎn)金××病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止××病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生于繳費(fèi)期內(nèi),從給付之日起,免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi)、本合同繼續(xù)有效。被保險(xiǎn)人身故、公司按基本保額的三倍給付保險(xiǎn)金××病保險(xiǎn)金,本合同終止××病。
另查明,原告2016年交納保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間為2016年2月16日。
又查明,2016年9月21日,原告患病入住滄州市中心醫(yī)院住院治療,后于2016年10月9日轉(zhuǎn)入中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院繼續(xù)治療,原告病情經(jīng)診斷為××病、不穩(wěn)定性心絞痛并進(jìn)行了支架手術(shù),原告出院后,要求被告給付保險(xiǎn)金未果,后訴至我院。

本院認(rèn)為,原告潘某與被告訂立的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,本院予以確認(rèn),依合同約定,原告作××病終身險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,××病住院時(shí),應(yīng)取得相應(yīng)的保險(xiǎn)收益。原告2016年2月16日繳納了保險(xiǎn)費(fèi),該時(shí)間在合同約定的寬限期間,原告所××病也屬于保險(xiǎn)理賠范圍,原告要求被告給付20000元保險(xiǎn)金并自2016年10月9日起免交以后各期保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效的主張,證據(jù)充分,本院予以支持。被告雖然辯稱保險(xiǎn)條款中約定××病是指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死,心絞痛不在保障范圍之內(nèi)。但根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十一條之規(guī)定:保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款,應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利,不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件××病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后××病的,保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。另外,根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條、四十一之規(guī)定,作為保險(xiǎn)格式條款提供方的被告××病的釋義并未提供相應(yīng)證據(jù)證實(shí)其盡到了解釋說明的義務(wù)××病”理解不同時(shí),應(yīng)以人們通常的理解為主。作為普通人的理解××病應(yīng)該是病情嚴(yán)重、費(fèi)用較大××病。故被告的辯稱,本院不予采納。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第第十條、第十一條、第二十三條、《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條、四十一之規(guī)定,判決如下:

被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州分公司在判決生效后十日內(nèi)給付原告保險(xiǎn)金20000元并自2016年10月9日起免交以后各期的保險(xiǎn)費(fèi),保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)125元,由被告承擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省滄州市中級(jí)人民法院。

審判員  劉文貴

書記員:韓柳

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