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湖北閩泉建筑工程有限公司與中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司咸寧中心支公司保險糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告湖北閩泉建筑工程有限公司(以下簡稱閩泉公司)
法定代表人林輝述,閩泉公司總經(jīng)理。
委托代理人李瑩,湖北開成律師事務(wù)所律師。
被告中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司咸寧中心支公司(以下簡稱保險公司)。
負責(zé)人竇天翼,保險公司經(jīng)理。
委托代理人易運珍,保險公司員工。

原告閩泉公司與被告保險公司保險合同糾紛一案,本院立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告閩泉公司委托代理人李瑩,被告保險公司委托代理人易運珍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
閩泉公司向本院提出訴訟請求:1、判決被告在保險責(zé)任范圍內(nèi)向原告支付賠償款168778元;2、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由,2015年8月25日,原告閩泉公司為員工在被告保險公司投保了建筑工程施工人員意外傷害保險,并全額支付了保險費。2016年10月8日,原告的員工肖雄林在咸寧市××××樓施工時受傷,被送往咸寧市中心醫(yī)院住院治療46天,支出醫(yī)療費80219.26元,后經(jīng)崇陽浩然法醫(yī)司法鑒定所鑒定,肖雄林傷殘程度評定為十級傷殘。事故發(fā)生后,原告賠償了肖雄林全部損失,但當原告向被告保險公司理賠時被告卻以各種理由搪塞,拒絕賠償?;谝陨鲜聦?,原告的經(jīng)濟損失事實清楚,證據(jù)確實,原告為維護自身合法權(quán)益,依照《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,特向貴院提起訴訟。
被告保險公司辯稱,被答辯人起訴的依據(jù)是投保人為其賀勝路5號的溫泉都市華庭7號建設(shè)工程,在我公司承保的建筑工程施工人員團體意外傷害保險,其意外傷害保險的保險金額為每人30萬元,附加的意外傷害醫(yī)療的保險金額為每人1萬元。適用《中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體意外傷害保險條例》中華聯(lián)合(備.意外)(2012)(主)7號及《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》。根據(jù)《中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體意外傷害保險條例》中華聯(lián)合(備.意外)(2012)(主)7號及《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》第五條約定,傷殘補助責(zé)任,在保險期間內(nèi),被保險人因意外遭受意外傷害事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因至本保險合同所附《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》(給付表一)所列傷殘之一的,保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付傷殘保險金?!?如被保險人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列,保險人不承擔(dān)給付殘疾保險金責(zé)任。依據(jù)該保險條款及保險合同約定,其意外傷害醫(yī)療保險的保險責(zé)任為保險期間內(nèi)容,被保險人因遭受意外傷害,在二級以上或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)所支出的符合社會醫(yī)療保險政策規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用,保險人按下列約定承擔(dān)保險金給付責(zé)任:不承擔(dān)營養(yǎng)費、住院伙食補助、護理費、交通費、誤工費、被撫養(yǎng)人生活費、精神撫慰金、鑒定費等其他費用。(一)保險人對于每次事故的醫(yī)療費用,在扣除100元免賠額后按80%的給付比例;或按保險但約定的免賠額及給付比例,在保險金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險金;責(zé)任免除部分第五條,被保險人的下列損失、費用,保險人也不承擔(dān)給付保險金責(zé)任:……,(五)被保險人的交通費、食宿費、生活補貼費、護理費。被答辯人的相關(guān)主張明顯不合理,且無相關(guān)依據(jù),我公司不承擔(dān)案件的訴訟費。以上事實和答辯,望人民法院核查認定,并慎重考慮,依法駁回原告不合理的訴訟請求。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。對有爭議的證據(jù)和事實,本院認定事實如下,
2015年8月25日,原告閩泉公司為員工在被告保險公司投保建筑工程施工人員意外傷害保險及建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險,并與被告保險公司簽訂了《保險合同》(保險單編號:012015421207066020133000002),合同約定,建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險每人保額為300000元,建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險每人保額為10000元;保險期間為2015年8月26日0時起至2017年1月1日24時止;特別約定:建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險:免賠額100元,賠付比例80%;在符合條件的范圍內(nèi),按上述比例進行賠付,并以每人保險金額為限;建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款,約定,保險責(zé)任,(二)在保險期間內(nèi),被保險人遭受意外事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因至本保險合同所附《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》(給付表一)所列傷殘之一的,保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付傷殘保險金?!?如被保險人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列,保險人不承擔(dān)給付殘疾保險金責(zé)任?!督o付表一》中列舉了傷殘第一級至第七級的保險金給付比例。
2016年10月8日,原告閩泉公司員工肖雄林在咸寧市××××樓施工時受傷,被送往咸寧市中心醫(yī)院住院治療46天,支出醫(yī)療費80219.26元。后經(jīng)崇陽浩然法醫(yī)司法鑒定所鑒定,肖雄林傷殘程度評定為十級傷殘。事故發(fā)生后,原告賠償了肖雄林全部損失。事后,原告閩泉公司向被告保險公司理賠時,原、被告雙方產(chǎn)生糾紛。為此,原告訴至本院,請求判如所請。

本案在審理過程中,肖雄林向原告閩泉公司出具了承諾書,承諾“在閩泉公司務(wù)工時發(fā)生意外,由于閩泉公司為本人在保險公司投保了工程意外保險,且事故發(fā)生后閩泉公司向本人支付了賠償,因此本人承諾放棄向保險公司追償?shù)臋?quán)利,由閩泉公司向保險公司向保險公司行使追償?shù)臋?quán)利。”
本院認為,原、被告訂立的保險合同,是當事人雙方的真是意思表示,合同內(nèi)容不違反法律規(guī)定,合法、有效。本案爭議的焦點,一是原告閩泉公司員工肖雄林的傷殘等級不在保險合同范圍內(nèi),保險公司是否應(yīng)當進行賠償?根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定,采用保險人提供的格式條款訂立的保險合中的下列條款無效,1、免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人的、被保險人的責(zé)任的;2、排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。本案中,保險公司提供的格式條款只列明了第一級至第七級殘疾賠償?shù)膬?nèi)容及賠付比例,該條款規(guī)定的傷殘情形過窄,未將所有情形的傷殘等級列入保險合同中,不適當?shù)呐懦吮槐kU人依法享有的權(quán)利,符合保險法第十九條規(guī)定的情形,應(yīng)認定保險公司僅賠付合同規(guī)定的傷殘等級情形的約定無效,原告閩泉公司員工肖雄林十級傷殘應(yīng)當?shù)玫劫r償。原告閩泉公司員工的傷殘賠償金應(yīng)當參照《湖北省道路交通事故損害賠償標準》規(guī)定標準進行賠付。即按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(年)31889元,計算20年,按傷殘等級十級的標準計算。原告的醫(yī)療費損失按保險合同約定限額10000元,扣除100元,按80%免賠額進行賠付。對于原告閩泉公司的其他訴訟請求,本院不予支持。本案中,原告閩泉公司已向肖雄林進行了賠償,肖雄林業(yè)向原告出具了承諾書,由原告閩泉公司向被告保險公司主張賠償?shù)臋?quán)利。依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十條、第十四條、第十七條、第十九條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)第十三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:

一、被告保險公司于本判決生效后三十日內(nèi)一次性賠付原告閩泉公司傷殘賠償金63778元(31889元×20年×10%=63778元)、醫(yī)療費用賠償金7920元(10000元-100元=9900元×80%=7920元),共計71698元。
二、駁回原告閩泉公司的其他訴訟請求
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1838元,由原告閩泉公司承擔(dān)1042元,由被告保險公司承擔(dān)796元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省咸寧市中級人民法院。

審判員 陳鋼

書記員: 陳娜

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