反訴人：（本訴被告）
被反訴人；（本訴原告）
反訴請求：
事實與理由：
證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：
此致
人民法院
附：本反訴狀副本 份
反訴人：
年 月 日
注：1、本反訴狀供民事案件被告或刑事自訴案件被告人提出反訴用，用鋼筆或毛筆書寫。
2、“反訴人”、 “被反訴人”欄，應寫明姓名或名稱等基本情況。
3、“事實與理由”部分的空格不夠用時，可增加中頁。
4、 “反訴人”署名欄，是公民的，應簽名或蓋章;是法人或者其他組織的，應寫明法人或其他組
織全稱，加蓋單位公章。
5、反訴狀副本份數(shù)，應按被反訴人的人數(shù)提交。
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