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武某海與太平財產(chǎn)保險有限公司河北分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:武某海,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住靈壽縣。
委托訴訟代理人:雷文魁,河北汪洋律師事務所律師。
被告:太平財產(chǎn)保險有限公司河北分公司,住所地石家莊市長安區(qū)中山東路39號勒泰中心寫字樓。
負責人:丁萍,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:張忠慧,河北興凱律師事務所律師。

原告武某海與被告中國太平財產(chǎn)保險有限公司河北分公司人身保險合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告武某海及其委托訴訟代理人雷文魁、被告太平財產(chǎn)保險有限公司河北分公司的委托訴訟代理人張忠慧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告武某海向本院提出訴訟請求:1、依法判令被告賠償原告醫(yī)療保險賠償金38000元;2、訴訟費由被告承擔。事實和理由:2017年9月15日原告購買被告的太平“E家安康”“百萬醫(yī)療保險計劃”保險一份,投保金額一般醫(yī)療保險金額1000000元。保險期間為12個月,從2017年9月15日零時起至2018年9月14日二十四時止。2017年10月18日原告因左膝疼痛,到河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院就療,診斷為左膝重度骨關節(jié)炎,住院治療13天,花費醫(yī)療費6萬余元。2017年12月8日向被告公司申請理賠,被告保險公司以原告患病時間未過20日等待期為由拒絕理賠。原告認為,原告于2017年10月18日到醫(yī)院就診時被診斷時左膝重度骨關節(jié)炎,并住院治療,花費巨額醫(yī)療費,已經(jīng)超過了約定的等待期30天,因此,被告應當予以賠付。為維護原告的合法權益,特向你院起訴,望查清事實,支持原告的訴訟請求。
被告太平財產(chǎn)保險有限公司河北分公司辯稱,1、原告的病情未超過規(guī)定的等待期限,我公司不予承擔。2、對于原告的醫(yī)療費用應該有一萬塊錢的免賠額,應予以免除。
本院經(jīng)審理認定事實如下:2017年9月15日原告在被告處投保了太平“E家安康”“百萬醫(yī)療保險計劃”保險一份,投保保險責任為一般醫(yī)療保險金額為1000000元;惡性腫瘤醫(yī)療保險金額為1000000元。保險期間為12個月,從2017年9月15日零時起至2018年9月14日二十四時止。2017年10月18日原告因左膝疼痛,到河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院就療,診斷為左膝重度骨關節(jié)炎,住院治療13天,花費醫(yī)療費住院費總費用是61669.84元,醫(yī)保統(tǒng)籌支付是25041.45元。實際個人自付費用為36628.39元;門診費是459元;兩項共計37087.39元。其中原告提交的2017年11月8日門診收費票據(jù)票號分別為060013875、060013877的兩張票據(jù)金額共計65元是在出院后發(fā)生。2017年12月8日向被告公司申請理賠,被告保險公司以原告患病時間未過30日等待期為由拒絕理賠。庭審中被告提出根據(jù)原告病歷記載,原告住院時“近一周左膝疼痛明顯”,以原告患病時間未過30日等待期為由拒絕理賠,未提供足夠證據(jù)加以證實。原告投保時被告并未對合同約定的等待期向原告進行提示,也沒有向原告進行明確說明,且原告住院治療是在投保30天后發(fā)生。庭審中,原告提交太平財產(chǎn)保險有限公司太平“E家安康”百萬醫(yī)療保險計劃電子保單,該保單特別約定第9條為“免賠額:本保險免賠額為1萬元,社保個人賬戶支付的金額可計入免賠額,但社保統(tǒng)籌或公費醫(yī)療報銷部分不能計入免賠額,各項合計最高給付上限不超過年付總保額”。對該1萬元的免賠額原告認可。
以上事實原告提交的拒賠通知書、太平“E家安康”“百萬醫(yī)療保險計劃”保險單、河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院病歷、住院費票據(jù)、開庭筆錄等在案佐證。

本院認為,原、被告簽訂的人身保險合同,有原告提交的太平“E家安康”“百萬醫(yī)療保險計劃”保險單予以證明,該保險合同系雙方當事人的真實意思表示,不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,應為有效合同。被告提出根據(jù)原告病歷記載,原告住院時“近一周左膝疼痛明顯”,以原告患病時間未過30日等待期為由拒絕理賠,未提供足夠證據(jù)加以證實,本院不予采信。原告提交的2017年11月8日門診收費票據(jù)票號分別為060013875、060013877的兩張票據(jù)金額共計65元是在出院后發(fā)生,因無法證明與原告的傷情具有關聯(lián)性,本院不予認定。原告在保險期間內(nèi)因病住院治療花費的醫(yī)療費,個人自付費用部分除2017年11月8日門診收費票據(jù)票號分別為060013875、060013877的兩張票據(jù)金額計65元、合同約定免賠10000元不予賠付,其余醫(yī)療費27022.39元,被告應予以支付。綜上所述,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條之規(guī)定,判決如下:

被告太平財產(chǎn)保險有限公司河北分公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告武某海保險金27022.39元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲廷履行期間的債務利息。
案件受理費750元,減半收取計375元,原告武某海負擔138元,被告太平財產(chǎn)保險有限公司河北分公司負擔237元。
如不服本判決,可以在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省石家莊市中級人民法院。

審判員 武建麗

書記員: 翟娜

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