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李某某與中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:李某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住欒城區(qū)。
委托代理人:王玉婷,河北凌眾律師事務所律師。身份證號:xxxx。
委托代理人:王立強,河北凌眾律師事務所律師。身份證號:xxxx。
被告:中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司,住所地:河北省石家莊市長安區(qū)東大街5號開元中心寫字樓19層、20層。統(tǒng)一社會信用代碼:91130100745448782U。
負責人:趙津,該公司總經(jīng)理。
委托代理人:王彥武,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住石家莊市裕華區(qū)。該公司員工。
委托代理人:魯敏,國浩律師(石家莊)事務所律師。身份證號:xxxx。

原告李某某與被告中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司(以下簡稱“平安人壽保險公司”)人身保險合同糾紛一案,本院于2017年5月4日作出2017冀0111民初468號民事判決書,被告不服,提出上訴,石家莊市中級人民法院于2017年10月24日作出2017冀01民終6960號民事裁定書,撤銷原判決,發(fā)回本院重審。本院依法另行組成合議庭,公開開庭進行了審理。原告委托代理人王玉婷、王立強、被告委托代理人魯敏到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出以下訴訟請求:1.請求法院判令被告給付原告保險金190000元。2.本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由:2015年1月29日原、被告訂立了平安福終身壽險合同,同時附加平安福提前給付重大疾病保險、長期意外傷害保險、豁免保險費重大疾病保險、意外傷害醫(yī)療保險項目。并繳納了10319元保費。2016年10月9日原告因為身體不適住院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷患有腦梗死。后原告向被告提出要求提前給付重大疾病保險合同約定給付190000元保險金,但被告拒絕給付。原告認為根據(jù)附加平安福提前給付重大疾病保險(2014)條款9.3的約定,原告病情符合約定被告應當支付保險金,為了維護原告的合法權(quán)益,訴至法院,望支持原告訴求。
被告平安人壽保險公司辯稱:1、原告投保時未履行如實告知義務。2015年1月29日原告為自己在被告處投保平安福終身壽險合同附加平安福重疾保險。被保險人為原告李某某,附加平安福重疾保險的保額為190000元,在投保書04詢問事項中“目前或過去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進行過門診的檢查、服藥、手術(shù)或其他治療”,05、06詢問事項中“過去三年內(nèi)、五年內(nèi)是否曾有過醫(yī)學檢查(包括健康體檢)結(jié)果異?!?,08詢問事項中包含其是否患有或者曾經(jīng)患過內(nèi)分泌、血液循環(huán)疾病,例如糖尿病,投保人李某某填寫的均為“否”。但在被告從欒城人民醫(yī)院調(diào)取的原告在該醫(yī)院的就診記錄顯示:在投保前15天即2015年1月14日,原告李某某曾在該醫(yī)院辦理了醫(yī)療就診卡,并進行了血糖血脂檢查,檢查結(jié)果顯示異常,在投保前3天即2015年1月26日,原告李某某曾在該醫(yī)院再次進行醫(yī)學治療,上述原告就診及檢查結(jié)果異常、接受醫(yī)學治療等事實,其在向原告申請投保時均故意隱瞞,未如實告知。在2016年10月9日-2016年10月18日,原告在石家莊市欒城人民醫(yī)院入院的住院病例中清楚的顯示,原告既往有“2型糖尿病”病史6年,應用胰島素及二甲雙胍治療。即從2010年10月份左右原告就患有“2”型糖尿病且長期進行藥物控制。因上述事實均發(fā)生在投保之前,但原告均未告知被告,這充分說明原告在投保時未履行如實告知義務。2、原告的索賠不屬于保險范圍。原告在2010年就被診斷為“2型糖尿病”,即原告索賠依據(jù)的病變事實不屬于“初次發(fā)生”的疾病。雖然原告所患疾病屬于保險合同約定的“重大疾病”范圍,但在保險期間該疾病不是初次發(fā)生,不屬于保險合同賠償范圍,其賠付保險金的主張應得到支持。請法院依法駁回原告訴訟請求。
本院經(jīng)審理查明:2015年1月29日,原告李某某與被告中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司簽訂《人身保險合同》(保險合同號碼P240000008461296),被保險人李某某,該保險合同于2015年1月29日效。原告在投保書留的聯(lián)系地址為河北省石家莊市欒城縣柳林屯鄉(xiāng)辛李莊村,工作單位為欒城縣辛李莊建筑公司。保險項目:1、投保主險平安福2、附加長險平安福重疾、長期意外、豁免重疾3、附加一年期短險意外醫(yī)療。其中的“平安福重疾”保險期間終身,繳費年限20年,基本保險金額190000元,保險費2888元。以上年交保險費合計為10319元。在投保書中,詢問事項中其中包括“是否患有內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病,例如:糖尿病、痛風。等疾病”,原告李某某在詢問事項欄內(nèi)均填寫“否”。在2015年2015年1月29日有原告李某某簽字的投保提示書中第十條中,也提示“請您如實填寫投保資料、如實告知有關(guān)情況并親筆簽名”。
在簽訂保險合同之前,2015年1月14日,原告李某某曾在欒城人民醫(yī)院辦理了醫(yī)療就診卡,并進行了血糖血脂檢查,檢查結(jié)果顯示空腹血糖值為9.24,超出正常值范圍。但原告李某某在與被告簽訂保險合同時未將這一事實如實告知被告方。
保險合同中平安福終身壽險條款9.3約定“重大疾病是指被保險人初次發(fā)生符合下列定義的疾病,或初次接受符合下列定義的手術(shù)。其中包括急性心肌梗塞,指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。
保險合同簽訂后,原告李某某于2015年1月29日繳納保險費10319元,于2016年1月29日繳納保險費10319元。
2016年10月9日-2016年10月18日原告李某某以“腦血管病”在欒城人民醫(yī)院住院,出院主要診斷“腦梗塞”,其他診斷:“2型糖尿病、高血壓2級很高?!?。入院記錄既往史記錄:既往有“2型糖尿病”史6年,應用胰島素及二甲雙胍治療,血糖控制在6-7之間。2017年1月19日,石家莊市欒城人民醫(yī)院出具診斷證明書一份,主要內(nèi)容為:患者李某某于2016年10月9日至2016年10月18日于我院住院治療,患者訴既往史“糖尿病”病史誤訴為6年。
2016年11月23日-2016年12月1日,原告李某某在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院住院治療。入院記錄顯示:根據(jù)心電圖顯示情況診斷為冠心病急性下、后壁心肌梗死心律失常心房顫動(陣發(fā)性)。出院記錄顯示:糖尿病病史1年;診療經(jīng)過依據(jù)記錄:間斷胸痛2天,加重伴心悸12小時。心電圖所示;出院診斷:1、冠心病急性下、后壁心肌梗死心律失常心房顫動(陣發(fā)性)2、2型糖尿病3、缺血性腦血管病……。
2016年11月23日原告李某某以電話方式向被告中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司報案。2016年12月20日原告李某某在被告的理賠申請確認函上簽字。之后,被告方經(jīng)過到欒城人民醫(yī)院調(diào)查核實得知原告李某某曾在簽訂保險合同之前即2015年1月14日,在欒城人民醫(yī)院進行了血糖血脂檢查,檢查結(jié)果顯示空腹血糖值為9.24,超出正常值范圍。
被告于2017年1月19日根據(jù)原告提供的地址向原告郵寄《理賠決定通知書》一份,主要內(nèi)容為“因被保險人投保前存在影響合同成立的異常狀況,而投保人在投保時未如實告知,嚴重影響了本公司的承保決定,按照《中華人民共和國保險法》第十六條決定解除與李某某簽訂的保險合同”。被告方提交了EMS全球郵政特快專遞單號為1068141148122的單據(jù)一份,填寫內(nèi)容為:寄件人韓合新、單位名稱平安保險公司河北分公司、收件人李某某、地址石家莊欒城縣柳林屯鄉(xiāng)辛李莊村、寄出時間2017年1月19日。被告提供的網(wǎng)絡查詢的1068141148122郵件送達記錄一份,送達記錄顯示郵件2017年1月21日15:00投遞并簽收,簽收人為單位收發(fā)章。被告方認為此郵件已由原告簽收。原告稱從來沒有收到過該《理賠決定通知書》,被告從來沒有通知原告解除保險合同。在重審時提交了原告李某某和快遞公司工作人員李夢杰在2017年5月15日的通話錄音,證明一直到2017年5月15日原告還未收到被告的郵件。還提交了李夢杰于2017年5月17日向原告送達郵件的視頻錄像,也是為了證明一直截止到2017年5月17日未收到被告的郵件。
關(guān)于被告方郵寄給原告李某某的《理賠決定通知書》的送達問題,重審中查明的實際情況為:被告于2017年1月19日寄出,網(wǎng)絡查詢的結(jié)果為投遞并簽收,簽收人為單位收發(fā)章。但原告李某某本人并未實際收到此郵件,是快遞公司將郵件放在原告村里的快遞投遞點后,在網(wǎng)絡送達回執(zhí)上填寫了投遞并簽收。后來由于投遞點也沒有將郵件送達李某某本人又將該郵件退回快遞公司??爝f公司工作人員于2017年5月17日重新向原告李某某送達該郵件。
上述事實,有《人身保險合同》、投保書、出入院記錄、診斷證明書、血性檢測報告、心電圖、理賠申請確認函、郵政特快專遞單、通話錄音、視頻光盤及庭審中當事人陳述為證。

本院認為,人壽保險合同作為一種誠信合同,要求投保人或被保險人如實告知被保險人的身體狀況,投保人或被保險人故意或過失不履行如實告知義務的,應承擔相應的法律責任。
本案中,原告李某某的住院病史和投保前的檢驗報告顯示原告李某某的血糖值異常,并患有2型糖尿病,原告方對此亦無異議,足已證明原告在簽訂保險合同時未履行如實告知義務。被告方調(diào)查核實后,有權(quán)要求解除合同,被告方提供的證據(jù)能夠證明其在法定期限內(nèi)向原告郵寄了《理賠決定通知書》,由于快遞公司的原因,導致原告本人并未收到該郵件,但被告通過網(wǎng)絡郵件的送達記錄上的查詢結(jié)果認為原告已簽收該郵件。結(jié)合本案的這一特殊情況,本院認為,原告存在一定的過錯,而原、被告之間又未能實際解除合同,本著公平合理的原則,根據(jù)原告方的過錯,被告方按比例在合情合理的范圍內(nèi)按比例給付原告方部分保險賠償金為宜。原告未如實告知的“2型糖尿病”并不是保險合同中9.3條款中的重大疾病中的病種,故讓原告承擔15%的責任,被告按合同約定的保險賠償金190000元的85%給付原告即161500元為宜。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險法》第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(三)》第二十五條的規(guī)定,判決如下:

一、被告中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李某某161500元。
二、駁回原告其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4100元,由被告中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司負擔3485元,由原告李某某負擔615元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省石家莊市中級人民法院。并于上訴期限屆滿之日起七日內(nèi)預交上訴費4100元(收款人:河北省石家莊市中級人民法院,開戶行:河北銀行華興支行,賬號:62×××47)。逾期不交也不提出緩交申請的,按自動撤回上訴處理。

審判長 張恰
人民陪審員 李佩佩
人民陪審員 胡肖冉

書記員: 邢曉蕊

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