原告:徐某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省。委托訴訟代理人:陳姣、王虹理,均系湖北春園律師事務所律師。被告:富某生命人壽保險股份有限公司襄陽中心支公司。住所:襄陽市樊城區(qū)代表人:李祥燕,該公司總經理。委托訴訟代理人:李黎、陳珊??,均系該公司員工。
原告徐某某訴被告富某生命人壽保險股份有限公司襄陽中心支公司(以下簡稱富某人壽保險襄陽中心支公司)保險糾紛一案,本院于2017年3月1日立案受理后,依法適用普通程序,公開開庭進行了審理。原告徐某某的委托訴訟代理人陳姣、被告富某人壽保險襄陽中心支公司的委托訴訟代理人李黎、陳珊麗到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。原告徐某某向本院提出訴訟請求:判令被告富某人壽保險襄陽中心支公司支付原告徐某某保險金74250元。事實和理由:2016年5月24日,徐某某在富某人壽保險襄陽中心支公司處投保了兩份意外傷害保險,保險期限均為一年。其中“生命祥瑞保險”包含意外身故保險責任5萬元,意外傷殘保險責任5萬元,意外醫(yī)療費用補償保險責任5000元;“生命福瑞保險”包含意外身故保險責任10萬元,意外全殘保險責任9萬元,意外傷殘保險責任1萬元,意外醫(yī)療費用補償保險責任5000元,意外住院每日補貼保險金50元/天(最高180天)。原告按保險合同交納了保險費200元。2016年6月9日,徐某某右手被機器擠壓受傷。經診斷傷情為右拇指、右手掌右手背血管神經肌腱損傷,右手第1、2、3、4、5掌骨骨折,右手功能基本喪失。經法醫(yī)鑒定,徐某某傷情已構成傷殘。被告富某人壽保險襄陽中心支公司辯稱,原告未按要求提供相應理賠資料,我公司無法核實及完成理賠。本案所涉為人身保險合同,應按《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》進行傷殘鑒定并給付保險金。經審理查明,2016年5月24日,原告徐某某在被告富某人壽保險襄陽中心支公司處投保了兩份意外傷害保險,分別為“生命祥瑞保險”、“生命福瑞保險”,保險期限均為一年,自2016年5月24日至2017年5月23日止?!吧槿鸨kU”包含意外身故保險責任5萬元,意外傷殘保險責任5萬元,意外醫(yī)療費用補償保險責任5000元?!吧H鸨kU”包含意外身故保險責任10萬元,意外全殘保險責任9萬元,意外傷殘保險責任1萬元,意外醫(yī)療費用補償保險責任5000元,意外住院每日補貼保險金50元/天(最高180天)。意外醫(yī)療費用補償保險的免賠額為100元,賠付比例為80%。原告按保險合同約定交納了保險費200元。另查明,徐某某系磚塊制造工。2016年6月9日,徐某某在工廠干活時不慎右手被機器擠壓受傷,當即被送往解放軍第四七七醫(yī)院住院治療,同年8月24日出院。出院診斷:1、右拇指血管神經肌腱損傷;2、右手掌、右手背血管神經肌腱損傷;右手第1、2、3、4、5掌骨骨折。2016年10月29日至11月7日,徐某某再次在解放軍第四七七醫(yī)院住院治療,行右手外傷術后取內固定??以上,徐某某共住院85天,共花醫(yī)療費48283.72元。2017年1月4日,經襄陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定,徐某某的右手擠壓傷,經住院手術治療,現(xiàn)遺留******。且功能活動度喪失達一手的60%以上,構成《工標》七級傷殘、《道標》八級傷殘。還查明,“生命祥瑞保險”條款約定:“若被保險人遭受意外傷害事故,并因該意外事故導致《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》中所列傷殘之一者,本公司將以本合同的意外傷殘保險金額為基數(shù),按該傷殘程度等級對應給付比例給付意外傷殘保險金。傷殘程度為八級對應的給付比例為30%?!薄吧H鸨kU”條款約定:“若被保險人遭受意外傷害事故,并因該意外事故導致《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》中所列傷殘之一者,本公司將以本合同的意外傷殘保險金額為基數(shù),按該傷殘程度??級對應給付比例給付意外傷殘保險金。傷殘程度為八級對應的給付比例為30%。本公司按照約定給付保險金時,將根據(jù)被保險人是否因職業(yè)行為導致意外傷害確定該被保險人的職業(yè)給付系數(shù),實際賠付保險金=約定給付保險金×職業(yè)給付系數(shù)。職業(yè)給付系數(shù)具體比例如下:如被保險人因職業(yè)行為導致意外傷害,且該被保險人的職業(yè)不屬于《生命人壽職業(yè)代碼表(第三版)》所列拒保職業(yè)的,該被保險人的職業(yè)給付系數(shù)按該被保險人出險時從事的職業(yè)類別確定。4類職業(yè)對應的職業(yè)給付系數(shù)為60%?!薄度松肀kU傷殘評定標準(行業(yè)標準)》規(guī)定:“雙手喪失功能大于等于30%為八級傷殘。”徐某某職業(yè)屬于陶器磚窯制造業(yè)工人,屬于4類職業(yè),職業(yè)給付系數(shù)為60%。
本院認為,徐某某在富某人壽保險襄陽中心支公司投保了“生命祥瑞保險”、“生命福瑞保險”,并交納了保險費,雙方之間的保險合同成立,合法有效,雙方當事人均應按照合同的約定履行義務。徐某某在保險期間發(fā)生意外事故住院治療并致殘,富某人壽保險襄陽中心支公司作為保險人應當承擔保險責任。徐某某的右手功能活動度喪失達一手的60%以上,按照《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》規(guī)定,徐某某的傷情構成*級傷殘,對應的給付比例為30%。根據(jù)“生命祥瑞保險”約定,徐某某應獲得意外傷殘保險金15000元(50000元×30%)以及意外醫(yī)療費用補償保險金4900元(扣除免賠額100元)。根據(jù)“生命福瑞保險”約定,徐某某應獲得意外傷殘保險金1800元(10000元×30%×60%)、意外醫(yī)療費用補償保險金2900元(5000元×60%,再扣除免賠額100元)、意外住院每日補貼保險金2550元(50元/天×85天×60%)。以上,徐某某共獲得富某人壽保險襄陽中心支公司的保險理賠款27150元。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條之規(guī)定,判決如下:
一、被告富某生命人壽保險股份有限公司襄陽中心支公司賠付原告徐某某保險金27150元;二、駁回原告徐某某的其他訴訟請求。上列應付款項,于本判決生效之日起十日內支付,逾期支付,按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定辦理。案件受理費1656元,由原告徐某某負擔956元,被告富某人壽保險襄陽中心支公司負擔700元。如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省襄陽市中級人民法院。(上訴人應在提交上訴狀時,根據(jù)不服本判決的上訴請求數(shù)額及《訴訟費用交納辦法》第13條第一款的規(guī)定,預交上訴案件受理???,款匯至湖北省襄陽市中級人民法院,開戶行:中國農業(yè)銀行襄陽萬山支行,開戶名:湖北省襄陽市中級人民法院,賬號:17×××56。上訴人也可以將上訴案件受理費直接交襄陽市中級人民法院。上訴人在上訴期屆滿后七日內仍未預交訴訟費用的,按自動撤回上訴處理。)
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