原告:張立國,男,1975年8月20日出生,漢族,出租車司機,住黑龍江省依安縣。
委托代理人:孫劍斌,黑龍江鵬昊律師事務所律師。
被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司,住所地黑龍江省齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街90號,統(tǒng)一社會信用代碼91230200746969133D。
負責人:李志勇,該公司經(jīng)理。
委托代理人:王鼎,黑龍江宏任律師事務所律師。
原告張立國與被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司(以下簡稱人保財險公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2018年7月20日立案后,依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告委托代理人孫劍斌,被告委托代理人王鼎到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結。
原告張立國向本院提出訴訟請求:要求被告給付保險金8.2萬元。事實和理由:被保險人張鈺從上學開始至2017年9月以來一直通過所在學校在被告處投保學生意外傷害保險并附加幼兒安康保險。2017年9月27日張鈺因腦瘤不幸去世,原告作為受益人,依據(jù)保險合同的約定向被告申請理賠,被告認為被保險人張鈺死亡不屬于保險合同理賠范圍拒絕賠償,因此原告起訴要求被告按保險合同約定給付原告保險金8.2萬元。
被告人保財險公司辯稱:被保險人張鈺在被告處投保了學生幼兒意外傷害保險,保險單簽單日期為2017年8月31日,保險期限為一年,該保單的受益人為原告張立國,投保具體險種包括意外身故、殘疾給付、疾病身故給付,每人保險金額為3萬元。本案如果是因病身故賠償限額為3萬元;因疾病住院費用補償保險限額為6萬元,免賠額為100.00元;重大疾病給付保險限額為每人5萬元,等待期為90天,給付前提是被保險人未身故,是給被保險人治療重大疾病的費用,而不是死亡給付。本案中根據(jù)被告跟蹤核實及病歷顯示,被保險人去世前一年曾在當?shù)蒯t(yī)院拍攝CT,查出腦占位,有既往病史,根據(jù)學生安康保險條款責任免除部分規(guī)定存在既往病癥及其并發(fā)癥而導致身故的,保險人不承擔保險金給付責任,既往病癥是指在投保前或等待期內已患有的疾病,同時由于投保人沒有如實告知其既往病癥,違反保險法關于如實告知義務的規(guī)定,因此被告不同意給付原告保險金。
原告為證明主張事實的成立,向本院舉示了如下證據(jù):
1.2016年保單信息和2017年保險單各一份,用以證明被保險人張鈺在被告處連續(xù)投保的事實。
被告提出異議,主張被保險人張鈺在2016年和2017年所投保的不是同一個保險公司。
原告提交2016年張鈺保單信息險種為“國壽附加學生兒童傷殘意外傷害”;而2017年投保的險種為“學生幼兒意外傷害保險”,故張鈺2016年和2017年所投保的保險并不是同一險種,且無法認定為同一保險公司,故對原告認為張鈺在是被告處連續(xù)投保的主張不予確認。
2.病例、診斷書、費用清單、死亡證明、戶口注銷證明復印件,用以證明被保險人張鈺所患的疾病屬于投保范圍內的疾病。
被告提出異議,主張患者一年前出現(xiàn)四肢無力,走路不穩(wěn)的癥狀,當?shù)蒯t(yī)院行CT顯示小腦占位,所以有既往病史,其投保時沒有履行如實告知義務。
原告提交的張鈺哈爾濱醫(yī)科大學病倒記載主訴“雙下肢走路不穩(wěn)1年余”,但并未有相應證據(jù)證實,且學生投保時,保險公司并未向學生進行核實是否存在不符合投保的條件,故對被告的主張不予確認。
3.住院診斷單,用以證明除醫(yī)療保險報銷費用外,剩余醫(yī)藥費1609.98元,要求被告給付,而不是起訴的2000.00元。
原告提交齊齊哈爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院結算單記載,基本醫(yī)療保險支付金額為2532.65元,個人支付金額為1609.98元,故對張鈺醫(yī)保未報銷費用1609.98元予以確認。
通過對證據(jù)的分析與認證,可認定如下事實:被保險人張鈺為原告張立國的女兒,2017年8月31日,被保險人張鈺在被告處投保了“學生幼兒意外傷害保險”,受益人為原告張立國。保單中第一項規(guī)定:意外身故、殘疾給付、疾病身故給付,每人保險金額為3萬元;第三項規(guī)定:疾病住院費用補償每人保險金額6萬元,疾病住院醫(yī)療免賠額100.00元;第四項規(guī)定:重大疾病給付,每人保險金額5萬元,等待期90日。后被保險人張鈺于2017年9月27日因病死亡。
本院認為:被保險人張鈺在被告處投保了“學生幼兒意外傷害保險”,雙方之間形成保險理賠合同關系,張鈺投保的險種保險期間為2017年8月31日至2018年8月30日。張鈺于2017年9月27日因病死亡,其死亡時間是在保險合同有效期內,故對原告要求被告按照保險合同約定給付疾病身故保險金額3萬元;疾病住院費用補償金1609.98元的請求予以支持,但住院醫(yī)療應扣除免賠額100.00元。而原告要求的重大疾病保險金5萬元,因該項保險金的給付等待期為90天,而張鈺死亡的時間尚未過等待期90天,故對原告的該項請求不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司給付原告張立國因張鈺疾病身故的保險金30000.00元、醫(yī)療保險金1509.98元,合計31509.98元。于本判決生效后10日內履行。
二、駁回原告張立國要求被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司給付張鈺重大疾病保險金5萬元的訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1850.00元,減半收取925.00元,原告張立國負擔337.00元,被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司齊齊哈爾市分公司負擔588.00元,與第一款一并履行。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省齊齊哈爾市中級人民法院。
如當事人在規(guī)定期限內未提出上訴,本判決書即發(fā)生法律效力。權利人可以向本院申請執(zhí)行。申請執(zhí)行的期限為二年,上述期限從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計算;法律文書規(guī)定分期履行的,從規(guī)定的每次履行期間的最后一日起計算;法律文書未規(guī)定履行期間的,從法律文書生效之日起計算。逾期申請執(zhí)行的,人民法院將不予受理。
審判員 韓鳳波
書記員: 王雨琪
成為第一個評論者