原告:季建國(guó),男,漢族,1961年1月30日出生,現(xiàn)住滄州市新華區(qū)。
委托訴訟代理人:王建忠,河北海岳律師事務(wù)所律師。
被告:英大泰和人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司,住所地:滄州市運(yùn)河區(qū)解放路頤和大廈17層。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91130900054034812。
負(fù)責(zé)人:王洪斌,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:邢亞男,河北衡泰律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:李鑒偉,該公司職員。
原告季建國(guó)與被告英大泰和人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法組成合議庭,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告的委托訴訟代理人王建忠及被告的委托訴訟代理人邢亞男、李鑒偉均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、依法判令被告依保險(xiǎn)合同賠付惡性腫瘤確診保險(xiǎn)金10萬(wàn)元及康復(fù)保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2017年1月1日,原告的妻子在被告處為原告投保英大福壽無(wú)憂老年防癌疾病保險(xiǎn)一份,投保人為孟秋英,被保險(xiǎn)人為原告季建國(guó),保險(xiǎn)合同約定,保險(xiǎn)費(fèi)為每年5478元,交費(fèi)年限10年,基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元,合同簽訂后,投保人孟秋英依約履行繳費(fèi)義務(wù),已繳納了兩年的保險(xiǎn)費(fèi)。2018年6月原告因身體不適,到滄州市中心醫(yī)院檢查治療,經(jīng)醫(yī)生診斷及病理檢查確診為甲狀腺癌并手術(shù)治療,原告確診為甲狀腺癌后,及時(shí)通知作為保險(xiǎn)人的被告要求賠付,但被告以甲狀腺癌不在保障范圍內(nèi)拒絕賠付。原告認(rèn)為,在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí),被告并未對(duì)甲狀腺癌不在保障范圍內(nèi)的條款向原告作出提示或明確說(shuō)明,故該條款對(duì)原告無(wú)效,被告應(yīng)無(wú)條件賠付,因此為維護(hù)原告的全法權(quán)益,特訴至貴院,請(qǐng)求依法公正裁決。
被告辯稱(chēng):原告在訴前沒(méi)有向保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠,保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故是否發(fā)生以及保險(xiǎn)情況并不知悉,原告應(yīng)該向法庭出示關(guān)于投保以及欲索賠的有關(guān)證據(jù);保險(xiǎn)人的英大福壽無(wú)憂老年防癌疾病保險(xiǎn)條款明確規(guī)定了該險(xiǎn)種的保障范圍,對(duì)于超出保險(xiǎn)條款約定保障范圍的疾病不屬于保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
原告為支持自己的訴求,向本院提交以下證據(jù):1、原告的身份證復(fù)印件一份,證明原告主體資格,原告為保險(xiǎn)合同中的被保險(xiǎn)人。2、孟秋英的身份證,證明孟秋英是保險(xiǎn)合同的投保人。3、人身保險(xiǎn)合同一份,證明在2017年1月1日孟秋英與被告簽訂了投保單,被保險(xiǎn)人為季建國(guó),但不是季建國(guó)本人的簽字。保險(xiǎn)條款2.4.1條規(guī)定如確診初次發(fā)生本合同約定的一種或多種惡性腫瘤,按照基本保險(xiǎn)金的100%給付確診保險(xiǎn)金,2.4.2條按照10%基本保險(xiǎn)金給付康復(fù)保險(xiǎn)金,最多三次。4、電話錄音、筆錄、光盤(pán)一份,形成于2018年6月25日,為投保人孟秋英用號(hào)碼為150××××1278的電話和被告業(yè)務(wù)員劉麗的號(hào)碼為133××××2962的手機(jī)通話錄音,證明在投保時(shí)被告的業(yè)務(wù)員都不知道甲狀腺癌不在保障范圍之內(nèi)的條款,更沒(méi)有明確告知。5、錄音筆錄、光盤(pán)一份,形成于2018年6月26日,證明被告的吳經(jīng)理承認(rèn)在當(dāng)時(shí)講課宣傳中不知道甲狀腺癌排除在外的條款。6、銀行流水兩張,證明投保人孟秋英用本人銀行卡支付兩次保費(fèi)。7、診斷證明一份,證明原告患有甲狀腺癌在滄州市中心醫(yī)院住院治療。8、病理報(bào)告一份,證明原告甲狀腺癌已侵蝕周?chē)w維及脂肪組織。9、病歷一份,證明原告于2018年6月13日在滄州市中心醫(yī)院住院治療。
被告對(duì)上述證據(jù)質(zhì)證稱(chēng),對(duì)證1是復(fù)印件,真實(shí)性不予認(rèn)可,記載的信息只能字面信息不能證實(shí)是被保險(xiǎn)人。對(duì)證2真實(shí)性無(wú)異議。對(duì)證3真實(shí)性無(wú)異議,但其中保險(xiǎn)條款各項(xiàng)內(nèi)容約定很明確對(duì)保險(xiǎn)范圍(第10頁(yè))明確指出了不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)的疾病,對(duì)提示部分均已加黑加粗字體明顯標(biāo)注,證明保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的內(nèi)容盡到了提示明確說(shuō)明義務(wù)。對(duì)證4、5,認(rèn)可其真實(shí)性,但是劉麗僅僅是酒會(huì)上的接待人員,劉麗是我公司答謝酒會(huì)的工作人員,負(fù)責(zé)接待,但具體的投保工作是業(yè)務(wù)員李龍杰負(fù)責(zé),劉麗、吳鎮(zhèn)宇是案外人,其錄音與本案不具有關(guān)聯(lián)性。且在錄音中并未承諾該疾病屬于保險(xiǎn)范圍,且錄音取得時(shí)間于保險(xiǎn)合同成立生效后兩年,不能說(shuō)明投保時(shí)保險(xiǎn)人作出過(guò)超出承保范圍的意思表示,具體的承保范圍應(yīng)以書(shū)面合同記載為準(zhǔn)。對(duì)證6-9無(wú)異議。
被告為支持自己的主張,向本院提交如下證據(jù):1、人身保險(xiǎn)投保提示書(shū),證明有投保人孟秋英的簽字,該提示書(shū)第三項(xiàng)明確提示了應(yīng)詳細(xì)了解保險(xiǎn)條款內(nèi)容尤其重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任免除等內(nèi)容,證明保險(xiǎn)人依法向投保人進(jìn)行了提示說(shuō)明義務(wù),并提示投保人了解保險(xiǎn)條款。2、保險(xiǎn)合同的送達(dá)回執(zhí),是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員向投保人送達(dá)保險(xiǎn)合同時(shí)由投保人本人簽收,有明顯標(biāo)記提示內(nèi)容中包括已經(jīng)核對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容,也就是說(shuō)投保人在簽收合同時(shí)保險(xiǎn)人已經(jīng)盡到了提示義務(wù)。3、保險(xiǎn)合同變更申請(qǐng)書(shū)和批單、客戶須知以及被保險(xiǎn)人季建國(guó)辦理變更手續(xù)時(shí)提供的身份證復(fù)印件,證明季建國(guó)本人對(duì)保險(xiǎn)合同中名字錄入錯(cuò)誤進(jìn)行了變更申請(qǐng),原告本人對(duì)保險(xiǎn)合同是知情的,且批單和申請(qǐng)書(shū)均系本人親筆簽名。4、公司對(duì)業(yè)務(wù)員劉麗進(jìn)行的詢(xún)問(wèn)筆錄一份,在筆錄中劉麗認(rèn)可對(duì)福壽無(wú)憂老年防癌保險(xiǎn)的內(nèi)容對(duì)客戶進(jìn)行了詳細(xì)講解。5、電話錄音以及文字稿一份,是英大泰和人壽公司的客服電話與投保人孟秋英電話為150××××1278的手機(jī)回訪電話錄音,證明英大公司在保險(xiǎn)合同簽訂后對(duì)投保人電話回訪,投保人孟秋英在回訪電話中認(rèn)可合同系其本人簽訂,對(duì)保險(xiǎn)條款包括投保提示、保險(xiǎn)責(zé)任、除外責(zé)任均已知悉。且保險(xiǎn)公司客服明確提示簽收保單之日十日起,投保人享受退保權(quán)利,投保人孟秋英認(rèn)可該條款,證明孟秋英對(duì)合同內(nèi)容是了解的,英大公司多次對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行了提示說(shuō)明,合同中所有條款均合法有效。孟秋英在猶豫期內(nèi)沒(méi)有退保并連續(xù)繳納兩年保費(fèi)這一行為本身也說(shuō)明孟秋英對(duì)合同內(nèi)容是全部知悉的。
原告對(duì)上述證據(jù)質(zhì)證稱(chēng),對(duì)證1的真實(shí)性無(wú)異議,簽字日期能證明2017年1月1日,但是該提示書(shū)也并沒(méi)有對(duì)免責(zé)條款的提示,不能達(dá)到被告證明目的。對(duì)證2的真實(shí)性無(wú)異議,該證據(jù)可以看出是2017年1月11日孟秋英才收到了有保險(xiǎn)條款的合同,而投保是在2017年1月1日,說(shuō)明投保時(shí)并未見(jiàn)到制式的保險(xiǎn)合同以及條款,并不能證明孟秋英對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行了閱讀和了解。對(duì)證3由于被告失誤將季建國(guó)寫(xiě)成了XXX,這個(gè)批單是被告為了糾正自己的錯(cuò)誤要求原告簽字的,并不能證明原告看到了保險(xiǎn)合同,被告對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行了明確告知;該證據(jù)與本案也無(wú)關(guān)聯(lián)性。對(duì)證4的真實(shí)性不予認(rèn)可,劉麗與被告是管理和被管理的關(guān)系,所以他的言辭不能作為證明被告主張的證據(jù);另外該詢(xún)問(wèn)筆錄也不是民訴法所規(guī)定的合法的證據(jù)形式,如果劉麗做證人的話應(yīng)當(dāng)出庭作證。對(duì)電話回訪內(nèi)容,被告不能提供該錄音的載體,真實(shí)性無(wú)法確認(rèn),即便是真的,也是在2017年1月1日投保以后形成的,而投保時(shí)原告及投保人孟秋英并未見(jiàn)到保險(xiǎn)合同,甲狀腺癌不在保障范圍之內(nèi)這個(gè)條款沒(méi)有體現(xiàn)在保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款之內(nèi)。
經(jīng)審理查明,2017年1月1日,孟秋英經(jīng)被告業(yè)務(wù)員吳振宇、劉麗介紹為原告季建國(guó)在被告處投保了英大福壽無(wú)憂老年防癌疾病保險(xiǎn),合同約定,保險(xiǎn)費(fèi)每年5478元,交費(fèi)年限10年,基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元;約定“等待期后,若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間屆滿前經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生本合同約定的一種或多種惡性腫瘤,按照基本保險(xiǎn)金的100%給付確診保險(xiǎn)金”,“在保險(xiǎn)期間屆滿前生存至被保險(xiǎn)人惡性腫瘤確診日的年對(duì)應(yīng)日,按合同基本保險(xiǎn)金的10%給付惡性腫瘤康復(fù)保險(xiǎn)金,最多給付3次”。合同對(duì)惡性腫瘤的解釋為“原發(fā)于甲狀腺部位的惡性腫瘤不在保障范圍內(nèi)”。投保單上記載“本人自愿投保上述險(xiǎn)種,對(duì)英大泰和人壽保險(xiǎn)股份有限公司的投保提示、投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,特別是責(zé)任免除條款、猶豫期條款……等內(nèi)容,均已理解并同意遵守”,投保人孟秋英在投保單上簽字確認(rèn)。合同簽訂后,投保人孟秋英依約交納了兩年的保險(xiǎn)費(fèi)。2018年6月13日原告因患甲狀腺癌在滄州市中心醫(yī)院住院治療。
另查明,在被告業(yè)務(wù)員吳振宇、劉麗向孟秋英介紹英大福壽無(wú)憂老年防癌疾病保險(xiǎn)時(shí),未向投保人告知原發(fā)于甲狀腺部位的惡性腫瘤不在保障范圍內(nèi)。
本院認(rèn)為,孟秋英為原告季建國(guó)在被告處投保了英大福壽無(wú)憂老年防癌疾病保險(xiǎn),該保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示,且不違反法律法規(guī)規(guī)定,本院對(duì)此予以確認(rèn)。現(xiàn)原告因患甲狀腺癌住院治療,被告辯稱(chēng)該疾病不在英大福壽無(wú)憂老年防癌疾病保險(xiǎn)條款保障范圍內(nèi),保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。對(duì)此本院認(rèn)為,被告提供的保險(xiǎn)條款系格式條款,關(guān)于對(duì)惡性腫瘤含義的解釋條款系免除或減低保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,依照《最高人民法院關(guān)于適用
若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l規(guī)定,該條款均認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中,根據(jù)原告提交的錄音證明被告業(yè)務(wù)員在向原告推薦該保險(xiǎn)時(shí),并未向其說(shuō)明甲狀腺癌不在被告承保范圍內(nèi),劉麗、吳振宇作為被告的保險(xiǎn)推銷(xiāo)員在推銷(xiāo)涉案保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)所作的介紹應(yīng)視為是在對(duì)保險(xiǎn)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明,故投保人孟秋英雖在投保單、投保提示上簽字,但考慮到保險(xiǎn)合同的專(zhuān)業(yè)性,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定投保人以為的合同內(nèi)容是基于保險(xiǎn)推銷(xiāo)員的解說(shuō);且依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定,被告應(yīng)向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,而被告提交的保險(xiǎn)合同送達(dá)回執(zhí)記載投保人簽收日期為2017年1月11日,故被告在2017年1月1日與投保人簽署合同時(shí)并未送達(dá)保險(xiǎn)合同文本。綜上,本院認(rèn)定被告對(duì)上述條款未盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù),依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定,上述條款不產(chǎn)生效力,故對(duì)被告的上述辯解,本院不予支持?,F(xiàn)原告因患甲狀腺癌住院治療,依據(jù)保險(xiǎn)合同約定,被告應(yīng)給付原告保險(xiǎn)金100000元。原告訴求的康復(fù)保險(xiǎn)金30000元,按照合同約定應(yīng)在被保險(xiǎn)人惡性腫瘤確診日的年對(duì)應(yīng)之日(以后每年的對(duì)應(yīng)日)給付,現(xiàn)尚未至給付日期,故對(duì)于原告的此項(xiàng)主張,本院不予支持;原告可在到達(dá)該日時(shí)另行主張。綜上,被告應(yīng)賠付原告保險(xiǎn)理賠金100000元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條、第十條、第十四條、第十七條、第二十六條之規(guī)定,判決如下:
一、被告英大泰和人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司賠付原告季建國(guó)保險(xiǎn)理賠款共計(jì)100000元。(限判決生效后十日內(nèi)履行完畢)
二、駁回原告季建國(guó)的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)2900元,由原告負(fù)擔(dān)669元,被告英大泰和人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān)2231元。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于河北省滄州市中級(jí)人民法院。
審判長(zhǎng) 李文慧
人民陪審員 馬愛(ài)平
人民陪審員 孫文會(huì)
書(shū)記員: 李靈
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