原告:周梅某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省黃岡市黃州區(qū)。
委托訴訟代理人:熊鷹,黃岡市保險(xiǎn)法律服務(wù)所主任,代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被告:中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡市分公司,住所地黃岡市黃州區(qū)黃州大道33號(hào)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼xxxx。
法定代表人:夏學(xué)東,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:占才禮,湖北坤正律師事務(wù)所律師,代理權(quán)限為特別授權(quán)。
原告周梅某與被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡市分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)財(cái)保黃岡公司)保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年4月4日受理后,于2018年5月28日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告周梅某及其委托訴訟代理人熊鷹,被告財(cái)保黃岡公司委托訴訟代理人占才禮到庭參加了訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告周梅某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、依法判令被告賠償原告團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)2萬(wàn)元,意外傷害醫(yī)療賠償費(fèi)1.05萬(wàn)元,共計(jì)3.05萬(wàn)元;2、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
事實(shí)與理由:2017年2月27日,原告在湖北德鑫體育用品有限公司務(wù)工時(shí),因遭遇交通事故受傷,在華中科技大學(xué)同濟(jì)黃州醫(yī)院住院33天后出院,共花醫(yī)療費(fèi)21663.8元,出院后經(jīng)博林法醫(yī)司法鑒定所鑒定,其傷殘程度為九級(jí)。因原告于2016年6月28日在被告財(cái)保黃岡公司黃州支公司購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),每人意外身故、殘疾給付金保額為10萬(wàn)元、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償1萬(wàn)元和每次事故門(mén)診限額500元。原告受傷后,就經(jīng)濟(jì)損失賠償問(wèn)題一直協(xié)商無(wú)果,遂具狀起訴,請(qǐng)求判令被告依照保險(xiǎn)合同賠償原告合理經(jīng)濟(jì)損失。
被告財(cái)保黃岡公司辯稱(chēng):1、對(duì)原告發(fā)生交通事故受傷的事實(shí)沒(méi)有異議;2、我公司將依據(jù)庭審調(diào)查的事實(shí),如果原、被告保險(xiǎn)合同成立,沒(méi)有免責(zé)事由,我公司愿意在賠付范圍內(nèi)承擔(dān)責(zé)任;3、保險(xiǎn)公司不承擔(dān)訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi);4、原告訴請(qǐng)的賠償費(fèi)用部分沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)。
原告周梅某為支持其訴訟請(qǐng)求,在庭審時(shí)提供如下證據(jù):
1、周梅某身份證,證明原告身份適格;
2、交通事故認(rèn)定書(shū),證明原告意外受傷的事實(shí);
3、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、診斷證明、出院記錄,證明原告受傷
后住院治療情況及支付醫(yī)療費(fèi)21663.8元;
4、司法鑒定書(shū),證明原告受傷后構(gòu)成九級(jí)傷殘;
5、保單一份。證明原告投保相關(guān)事宜。
被告財(cái)保黃岡公司對(duì)原告周梅某提供的證據(jù)1、2、3無(wú)異議;對(duì)證據(jù)4有異議,該鑒定報(bào)告是原告自行鑒定的,不符合程序,團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)是由保險(xiǎn)委員會(huì)指定的鑒定標(biāo)準(zhǔn),該報(bào)告采取的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合合同約定;對(duì)證據(jù)5,保單真實(shí)性無(wú)異議,應(yīng)按照保單的約定即(2009)版附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款承擔(dān)責(zé)任。
經(jīng)審核,本院認(rèn)為,原告提供證據(jù)1本院依法予以認(rèn)定;原告提供證據(jù)2、3、5,可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù);原告提供證據(jù)4,被告方未在本院指定期限內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核鑒定,本院對(duì)該鑒定書(shū)鑒定傷殘等級(jí)依法予以認(rèn)定。
被告財(cái)保黃岡公司為反駁原告訴訟請(qǐng)求,在庭審中提交了如下證據(jù):
1、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款。
2、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2009版)。
以上兩份證據(jù)證明醫(yī)療費(fèi)應(yīng)扣除社?;虻谌浇o付墊付醫(yī)療費(fèi)用的余額的比例給付醫(yī)療費(fèi),本案中原告已從他人處獲得了足額賠償,因此不再賠付醫(yī)療費(fèi),傷殘賠償金按照九級(jí)限額20%的比例賠付。
原告對(duì)被告提供證據(jù)1,中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款沒(méi)有異議,對(duì)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款有異議,不是保單配套保險(xiǎn)條款;對(duì)證據(jù)2,被告沒(méi)有提供證據(jù)其向投保人作出明確說(shuō)明,也沒(méi)有交付保險(xiǎn)條款。
經(jīng)審核,本院認(rèn)為,被告提供中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款,原告方無(wú)異議,本院依法予以認(rèn)定;被告提供中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款,與原告購(gòu)買(mǎi)險(xiǎn)種保單不配套,本案不作認(rèn)定;被告提供附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2009版),系復(fù)印件,條款不全面,原告方亦不予認(rèn)可,而且被告未提供證據(jù)其向投保人對(duì)免責(zé)條款明確說(shuō)明,該醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償條款在本案中不發(fā)生法律效力。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù),本院認(rèn)定事實(shí)如下:
2016年6月28日,湖北德鑫體育用品有限公司為原告周梅某在被告財(cái)保黃岡公司黃州支公司購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》),每人意外身故、殘疾保險(xiǎn)金保額為10萬(wàn)元;按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2009版)》,意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償1萬(wàn)元和每次事故門(mén)診限額500元,特別約定,每次事故免賠額100元,醫(yī)療費(fèi)用按條款規(guī)定的80%內(nèi)賠付,保險(xiǎn)期間為2016年6月29日起至2017年6月28日止。
2017年2月27日,周梅某因遭遇交通事故在黃州區(qū)人民醫(yī)院住院33天,共花醫(yī)療費(fèi)21663.8元。2017年7月13日,黃岡博林法醫(yī)司法鑒定所出具黃博法醫(yī)(2017)臨鑒字第612號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū),鑒定意見(jiàn)為:1、被鑒定人周梅某胸10、11、12椎體輕度壓縮性骨折傷殘程度評(píng)定為九級(jí);2、其后期治療費(fèi)約需1500元;3、其傷后誤工損失日評(píng)定為150日,護(hù)理期限評(píng)定為60日。
本院認(rèn)為,湖北德鑫體育用品有限公司在財(cái)保黃岡公司投?!秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》以及《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2009版)》,被保險(xiǎn)人包含原告周梅某。原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)受傷,故財(cái)保黃岡公司應(yīng)該在其保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。經(jīng)鑒定,周梅某傷殘程度評(píng)定為九級(jí),根據(jù)《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》,意外殘疾保險(xiǎn)金給付比例為20%即2萬(wàn)元(10萬(wàn)元×20%)。根據(jù)保單注明保障項(xiàng)目,意外醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償1萬(wàn)元以及每次事故急診限額500元,故原告主張意外傷害醫(yī)療補(bǔ)償1萬(wàn)元及每次事故急診500元,本院依法予以支持。另保單特別約定每次事故免賠100元應(yīng)予扣減。
綜上,依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定,判決如下:
被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡市分公司于本判決生效之日起十五日內(nèi)支付原告周梅某30400元(意外殘疾保險(xiǎn)金20000元+意外傷害醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)10000元+每次事故急診500元-每次事故免賠100元)。
如果被告方未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)的義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件訴訟費(fèi)281元,由被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃岡市分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在本判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省黃岡市中級(jí)人民法院。
審判長(zhǎng) 靖紅濤
人民陪審員 馮金華
人民陪審員 董鳳琴
書(shū)記員: 吳彬
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