原告：劉某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，無職業(yè)，住黑龍江省東寧市。委托訴訟代理人：劉晨晨（與原告是父女關(guān)系），女，住黑龍江省東寧市。委托訴訟代理人：郎聰，黑龍江東正律師事務(wù)所律師。被告：綏芬河市人民醫(yī)院，住所地黑龍江省綏芬河市西城區(qū)沿河街。法定代表人：陳滿昌，該院院長。委托訴訟代理人：徐立明，男，綏芬河市人民醫(yī)院副院長。委托訴訟代理人：梁鐵峰，北京元都律師事務(wù)所律師。被告：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司綏芬河支公司，住所地黑龍江省綏芬河市通天路43號。負(fù)責(zé)人：李靚，該公司經(jīng)理。委托訴訟代理人：潘恩東，黑龍江正義律師事務(wù)所律師。委托訴訟代理人：趙紅玉，黑龍江正義律師事務(wù)所律師。

原告向本院提出訴訟請求：一、判令二被告賠償醫(yī)療費(fèi)460589元、交通費(fèi)2000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5800元；二、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金等，待鑒定后增加。事實和理由：2016年12月17日早晨，原告因身體不適，被家人第一時間送到市醫(yī)院搶救，市醫(yī)院在診療活動中未盡到相應(yīng)的診療義務(wù)，錯誤診斷為心肌梗死，使用了溶栓藥，導(dǎo)致原告病情惡化。后續(xù)治療58天，才挽救回生命。經(jīng)鑒定為四級醫(yī)療事故。導(dǎo)致原告多花費(fèi)高達(dá)數(shù)十萬元，且原告至今不能勞動，且有一未成年子女需要扶養(yǎng)，給原告原本貧困的家庭造成無法承受的損失和痛苦，為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，請求支持原告的訴訟請求。庭審時，原告將訴訟請求變更為要求二被告賠償醫(yī)療費(fèi)460589元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5800元，先由財產(chǎn)保險公司在限額內(nèi)承擔(dān)，不足部分由醫(yī)院承擔(dān)。被告市醫(yī)院辯稱：一、雖然市醫(yī)院對原告的診斷有誤，并構(gòu)成四級醫(yī)療事故，但原告所患主動脈夾層系原有疾病，與市醫(yī)院的診斷失誤及用藥無因果關(guān)系，并非市醫(yī)院的過錯造成的。原告在第三方診斷治療原有疾病主動脈夾層發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、不應(yīng)由市醫(yī)院承擔(dān)。二、沒有證據(jù)證明市醫(yī)院的診斷并治療失誤導(dǎo)致了原告原有疾病的加重。市醫(yī)院診斷后所采取的治療措施（使用溶栓藥）對原告沒有造成損害后果。市醫(yī)院的誤診、誤治沒有延誤原告原有疾病的治療時間。原告住院58天，主要治療原發(fā)疾病主動脈夾層，與市醫(yī)院的誤診、誤治沒有因果關(guān)系。原告治療主動脈夾層所發(fā)生的費(fèi)用及因原發(fā)疾病導(dǎo)致的傷殘、勞動能力的喪失與市醫(yī)院無關(guān)。三、市醫(yī)院的過錯賠償只限于原告在市醫(yī)院診斷治療期間發(fā)生的費(fèi)用暨錯誤診斷發(fā)生的費(fèi)用及錯誤診斷后在市醫(yī)院治療心肌梗死發(fā)生的住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、住院伙食助費(fèi)、誤工費(fèi)。被告財產(chǎn)保險公司辯稱，同意市醫(yī)院的答辯意見。如果此起事故是財產(chǎn)保險公司承保的保險事故，其同意在保險條款范圍內(nèi)對被保險人市醫(yī)院的診療過錯行為造成的損害承擔(dān)保險責(zé)任。原告圍繞訴訟請求依法提交如下證據(jù)：一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書一份。證明市醫(yī)院延誤原告主動脈夾層的診斷及治療，構(gòu)成四級醫(yī)療事故，市醫(yī)院對原告主動脈夾層診斷及治療的延誤承擔(dān)完全責(zé)任。經(jīng)質(zhì)證，市醫(yī)院對證據(jù)的形式要件沒有異議，對分析意見中“沒有對該患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查以明確該患者是否存在主動脈夾層及相應(yīng)的治療，延誤了該患者主動脈夾層的診斷和治療”有異議，認(rèn)為原告在市醫(yī)院治療三天，第三天已經(jīng)及時檢查，并建議轉(zhuǎn)院治療。財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件及鑒定結(jié)論無異議，對證明問題有異議，認(rèn)為結(jié)論對原告在診斷及治療延誤的情形下承擔(dān)完全責(zé)任。但該鑒定書中已經(jīng)明確原告主動脈夾層是自身原有的疾病，并非是市醫(yī)院診治錯誤所導(dǎo)致的新的疾病。市醫(yī)院已明確說明三天后發(fā)現(xiàn)該疾病后并及時轉(zhuǎn)院治療并未給原告造成實質(zhì)性的損害后果。本院經(jīng)審查認(rèn)為，市醫(yī)院收到該證據(jù)后，沒有在規(guī)定的期限內(nèi)向委托單位提出申請上一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行再次鑒定，也沒有提供充分證據(jù)足以推翻該鑒定意見，本院對該證據(jù)予以采信。二、市醫(yī)院住院病歷一冊、住院費(fèi)票據(jù)一張。證明2016年12月17日，原告到市醫(yī)院住院，診斷為急性心肌梗死。采取溶栓藥物進(jìn)行治療。2016年12月19日出院。支出醫(yī)療費(fèi)14090元。不是被告市醫(yī)院建議轉(zhuǎn)院，而是原告根據(jù)病情主動要求出院。經(jīng)質(zhì)證，市醫(yī)院對證據(jù)的形式要件及證明問題均無異議。財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件及病歷沒有異議，對證明問題有異議。本院經(jīng)審查認(rèn)為，市醫(yī)院對證據(jù)的形式要件及證明問題均無異議，財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件及病歷沒有異議，本院對該證據(jù)的形式要件予以采信。三、牡丹江心血管醫(yī)院病歷一冊、票據(jù)原件七張、票據(jù)復(fù)印件一張、用藥明細(xì)十三張。證明2016年12月19日，原告到牡丹江心血管醫(yī)院，診斷為主動脈夾層。因為原告曾在市醫(yī)院用了溶栓藥，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)囑，在溶栓藥緩解以后，才于2016年12月30日進(jìn)行升主動脈置換、主動脈弓步置換、降主動脈覆膜支架手術(shù)。支出醫(yī)療費(fèi)445100.29元。經(jīng)質(zhì)證，市醫(yī)院對證據(jù)的形式要件及支付費(fèi)用沒有異議，對證明問題有異議，認(rèn)為溶栓藥物代謝期不足半個小時，用兩組溶栓藥維持藥物的濃度，不會對原告造成損害。原告患有主動脈夾層合并高血壓，降血壓是為手術(shù)創(chuàng)造條件，術(shù)前檢查需要時間，病歷沒有說因為市醫(yī)院用溶栓藥物導(dǎo)致原告在ICU呆十天。原告的主動脈夾層是其自身原因所致，治療主動脈夾層所支出的費(fèi)用不應(yīng)由市醫(yī)院承擔(dān)。財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件及證明問題均有異議，認(rèn)為需要原告提供票據(jù)原件以核實真實性。原告在牡丹江心血管醫(yī)院住院，有6張票據(jù)卻是牡丹江市第二人民醫(yī)院所出具的。原告本身患有主動脈夾層，不是市醫(yī)院所導(dǎo)致的，用藥清單中也有用于治療其他疾病的，原告進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，達(dá)到術(shù)前要求的狀態(tài)。市醫(yī)院沒有加重原告的病情。監(jiān)護(hù)費(fèi)不屬于治療費(fèi)，13090元監(jiān)護(hù)費(fèi)應(yīng)予扣除。四、牡丹江心血管醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)票據(jù)一份（針對第三組證據(jù)中的復(fù)印件）。證明原告在牡丹江心血管醫(yī)院住院支出醫(yī)療費(fèi)442821.25元。經(jīng)質(zhì)證，市醫(yī)院對證據(jù)的形式要件無異議，對證明問題有異議，認(rèn)為原告主動脈夾層是自身疾病所致，該費(fèi)用不應(yīng)該由其承擔(dān)。財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件無異議，對證明問題有異議，認(rèn)為監(jiān)護(hù)費(fèi)不屬于治療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)扣除。本院經(jīng)審查認(rèn)為，市醫(yī)院、財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件均無異議，本院對證據(jù)三、四的形式要件予以采信。市醫(yī)院圍繞其答辯意見提供如下證據(jù)：一、住院病歷、藥品說明書各一份。證明原告在市醫(yī)院治療，市醫(yī)院診斷為急性心肌梗死，并用溶栓藥，溶栓藥在體內(nèi)代謝時間短，不致于造成原告其他損害。經(jīng)質(zhì)證，原告對證據(jù)的形式要件無異議，對證明問題有異議，認(rèn)為由于被告將原告的主動脈夾層診斷為急性心肌梗死，使用溶栓藥物，該溶栓藥雖然在體內(nèi)代謝期時間短，但溶栓行為加重原告病情。財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件及證明問題均無異議。本院經(jīng)審查認(rèn)為，劉某、財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件無異議，本院對證據(jù)的形式要件予以確認(rèn)。實用胸部外科手術(shù)學(xué)復(fù)印件一份。證明原告在牡丹江心血管醫(yī)院術(shù)前治療十天是為了強(qiáng)化內(nèi)科治療，如控制血壓等。經(jīng)質(zhì)證，原告對證據(jù)的形式要件無異議，對證明問題有異議，認(rèn)為該證據(jù)屬于學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與實踐有差別。財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件及證明問題均無異議。本院經(jīng)審查認(rèn)為，原告及財產(chǎn)保險公司對證據(jù)的形式要件無異議，本院對證據(jù)的形式要件予以確認(rèn)。財產(chǎn)保險公司未提供證據(jù)。根據(jù)當(dāng)事人陳述、舉證、質(zhì)證和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實如下：2016年12月17日7時許，原告抽煙后出現(xiàn)胸悶、胸痛、乏力癥狀，疼痛放射至整個背部及左肩，無大汗、無頭暈頭痛，無發(fā)熱及咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，原告未予重視。持續(xù)疼痛未緩解，原告家屬為求明確診斷來市醫(yī)院急診科就診。急診醫(yī)生行相關(guān)檢查后，于2017年12月17日10時40將原告以患有“急性心肌梗死”收入市醫(yī)院重病醫(yī)學(xué)科。初步診斷：1.冠心病、急性心肌梗死待排？2.高血壓病3級（極高危組）。臨床確定診斷：1.冠心病、急性心肌梗死；2.高血壓病3級（極高危組）；3.胸腔積液；2016年12月19日補(bǔ)充診斷：4.右下肢股總動脈近閉塞；5.不除外主動脈夾層；6.××。11時10分原告疼痛難忍，給予0.9%氯化鈉注射液＋嗎啡注射液緩慢靜注，原告生命體征較前平穩(wěn)，胸痛、胸悶明顯減輕。15時8分原告再次出現(xiàn)胸痛，化驗單回報：肌紅蛋白87.17ng/ml。經(jīng)家屬同意給予溶栓治療。原告訴疼痛難忍無緩解，15時48分給予給予0.9%氯化鈉注射液＋嗎啡注射液靜注。約5分鐘后，原告訴疼痛有所減輕。2017年12月17日11時35分對原告進(jìn)行全腹、心臟＋心功彩色多普勒超聲檢查，報告單顯示：右室流出道內(nèi)徑27cm、主動脈根部內(nèi)徑30cm、左房內(nèi)徑27cm、左心室舒末內(nèi)徑46cm、左心室縮末內(nèi)徑31cm、肺動脈內(nèi)徑18cm、右室內(nèi)徑18cm。超聲提示：脂肪肝、前列腺鈣化斑、主動脈彈性減低、左室舒張功能減低。2016年12月18日對原告進(jìn)行胸部CT檢查，報告單顯示：胸廓對稱，右肺上葉可見散在小斑片影及鈣化斑、雙下肺紋理影增粗。心臟及大血管未見異常。雙側(cè)胸膜腔內(nèi)可見弧帶狀液性密度影。影像診斷：右肺上葉陳舊××變、雙下肺紋理影增粗、雙側(cè)胸膜腔積液（請結(jié)合臨床癥狀確診）。12月19日9時,邀請心內(nèi)科會診,建議進(jìn)行心臟＋心功、雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查、胸部CT檢查。2017年12月19日15時47分對原告進(jìn)行心臟＋心功、雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，報告單顯示：右室流出道內(nèi)徑23cm、主動脈根部內(nèi)徑28cm、左房內(nèi)徑29cm、左心室舒末內(nèi)徑48cm、左心室縮末內(nèi)徑32cm、肺動脈內(nèi)徑22cm、右室內(nèi)徑19cm、升主動脈內(nèi)徑42cm。超聲提示：升主動脈增寬、主動脈彈性減低、左室舒張功能減低、主動脈瓣輕度返流、雙下肢動脈內(nèi)膜毛糙、右下肢股總動脈近閉塞、雙下肢深靜脈未見異常。2016年12月19日對原告進(jìn)行胸部螺旋CT檢查，報告單顯示：胸廓對稱，胸壁光滑。左肺下葉可見斑片狀、條索狀密度增高影。肺門影不大。氣管及各支氣管通暢各層面未見腫大淋巴結(jié)影。心臟及大血管未見異常。雙側(cè)胸腔可見弧形軟組織密度影，左側(cè)為主。胸主動脈內(nèi)可見半月形密度增高影。影像診斷：左肺下葉炎性改變、雙側(cè)胸腔積液、不除外主動脈動脈夾層（建議做主動脈CTA）。原告在市醫(yī)院住院治療期間，市醫(yī)院對原告采取特級護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、低鹽低脂飲食、中心吸氧、擴(kuò)冠、改善心肌供血、營養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等治療措施。12月19日16時，原告病情危重，市醫(yī)院明確告知家屬，16時40分原告出院。原告住院兩天，支付醫(yī)療費(fèi)14090元。2016年12月19日20時35分，原告到牡丹江心血管醫(yī)院住院治療，主要診斷主動脈夾層，其他診斷高血壓病。12月30日在全麻、體外循環(huán)下對原告行“升主動脈置換、主動脈弓部半弓置換、降主動脈覆膜支架”術(shù)后給予機(jī)械通氣、抗炎、強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持及對癥等治療措施。2017年2月5日，原告出院。原告在牡丹江心血管醫(yī)院住院治療58天，支出醫(yī)療費(fèi)用442821.25元。原告住院前在急診檢查支出1119.96元，原告在住院期間外購藥物支出793元。2017年3月6日，綏芬河市衛(wèi)生和計劃生育委員會委托牡丹江市醫(yī)學(xué)會對原告與市醫(yī)院醫(yī)療事故爭議進(jìn)行鑒定。2017年6月13日，牡丹江市醫(yī)學(xué)會作出牡醫(yī)鑒[2017]016號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，其中：八、分析意見：1.根據(jù)該患入院后心電圖檢查及心肌酶學(xué)檢查結(jié)果，醫(yī)方對該患診斷冠心病、急性心肌梗死診斷依據(jù)不足，沒有溶栓治療的指征。沒有對該患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查以明確該患者是否存在主動脈夾層及相應(yīng)治療，延誤了該患者主動脈夾層的診斷及治療。該患主動脈夾層系自身疾病所致，經(jīng)后期外院治療好轉(zhuǎn)出院。故構(gòu)成四級醫(yī)療事故，醫(yī)方對該患主動脈夾層診斷及治療的延誤承擔(dān)完全責(zé)任。九、結(jié)論：構(gòu)成醫(yī)療事故，本案例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。市醫(yī)院提供的證據(jù)實用胸部外科手術(shù)學(xué)記載：主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并延主動脈長軸方向擴(kuò)展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。疼痛是主動脈夾層最主要和常見的表現(xiàn)。約90%患者以突發(fā)前胸或背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛引起。疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩胛區(qū)向胸、腹部以及下肢等處放射。當(dāng)少數(shù)近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心肌梗死；多數(shù)影響右冠狀動脈竇，因此多見下壁心肌梗死。該情況下嚴(yán)禁溶栓和抗凝治療，否則會引發(fā)大出血，死亡率可高達(dá)71%，應(yīng)充分提高警惕，嚴(yán)格鑒別。市醫(yī)院在財產(chǎn)保險公司投保醫(yī)療責(zé)任險，年度總額100萬元，每次事故責(zé)任限額20萬元，免賠額10%或2000元以高者為準(zhǔn)。該醫(yī)療事故發(fā)生在保險責(zé)任期間。2017年8月15日，劉某申請對是否構(gòu)成傷殘及傷殘程度、誤工期限、護(hù)理人員、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定。2017年8月18日市醫(yī)院申請對治療及診斷對劉某原發(fā)疾病的后續(xù)治療是否具有因果關(guān)系、如存在因果關(guān)系，市醫(yī)院的診療行為對劉某后續(xù)治療的影響程度進(jìn)行鑒定。牡丹江市第一人民醫(yī)院司法鑒定所以對委托內(nèi)容的專業(yè)技術(shù)水平有限，難以出具正確鑒定意見為由不予受理。2017年12月25日，市醫(yī)院申請對用藥是否合理、診療、診治行為與劉某傷病后果參與度進(jìn)行鑒定。2018年4月16日，牡丹江市第一人民醫(yī)院司法鑒定所以提供的醫(yī)療資料不全，無法完成委托任務(wù)而不予受理。本院認(rèn)為：一、關(guān)于法律適用問題。原告到市醫(yī)院就醫(yī)，市醫(yī)院為原告提供診療服務(wù)，原告與市醫(yī)院之間形成醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系。市醫(yī)院延誤原告主動脈夾層診斷及治療，經(jīng)鑒定構(gòu)成四級醫(yī)療事故，侵害原告健康權(quán)，本案構(gòu)成合同糾紛與侵權(quán)糾紛的競合，原告選擇侵權(quán)之訴，因此，本案應(yīng)適用《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。二、關(guān)于市醫(yī)院是否存在過錯問題。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”的規(guī)定，市醫(yī)院承認(rèn)其具備診斷主動脈夾層的條件，但不具備治療主動脈夾層的條件。主動脈夾層與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)具有相似之處：如胸痛、胸悶、疼痛可放射至肩背部等，治療方法不同：急性心肌梗死宜采取抗凝、溶栓治療，而主動脈夾層則嚴(yán)禁溶栓、抗凝治療。因此，醫(yī)務(wù)人員在接觸這類患者的時候，首先應(yīng)當(dāng)考慮該患者可能患有主動脈夾層或者患有急性心肌梗死，然后采取相應(yīng)的檢查確定或者排除某種疾病。病程記錄初步診斷記載：“急性心肌梗死待排？”這足以說明醫(yī)務(wù)人員對“急性心肌梗死”的結(jié)論持懷疑態(tài)度，那么正確的作法應(yīng)當(dāng)采取進(jìn)一步的檢查，以明確是否患有急性心肌梗死或者主動脈夾層，然后采取對癥治療措施。市醫(yī)院具備對原告進(jìn)行進(jìn)一步檢查的條件，而市醫(yī)院卻沒有這樣做，以原告患有急性心肌梗死對原告采取抗凝、溶栓治療。主動脈夾層與急性心肌梗死患者的主觀感受是疼痛，患者往往是根據(jù)疼痛的癥狀來判斷自己的病情。在疾病確診前，對患者采取止痛的措施，會影響患者對自己病情的判斷，可能會掩蓋病情的發(fā)展。2016年12月17日11時10分，市醫(yī)院給予原告嗎啡靜注后，原告胸痛、胸悶明顯減輕，不能說明市醫(yī)院的治療措施正確。該措施降低了原告對疼痛的感知，可能掩蓋原告病情的發(fā)展。市醫(yī)院收到醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書后，沒有在規(guī)定的時間內(nèi)向委托單位提出申請上一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行再次鑒定，該鑒定意見書已生效，牡丹江市醫(yī)學(xué)會認(rèn)為市醫(yī)院對原告診斷冠心病、急性心肌梗死診斷依據(jù)不足，沒有溶栓治療指征。沒有對原告進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以明確原告是否存在主動脈夾層及相應(yīng)的治療，延誤了原告主動脈夾層的診斷及治療，屬于四級醫(yī)療事故。因此，市醫(yī)院對原告的診療行為存在過錯。三、關(guān)于市醫(yī)院的過錯程度問題。任何事物都有其發(fā)生、發(fā)展和消亡的歷史過程，疾病亦不例外。疾病在不同的發(fā)展時期，治療措施、支出費(fèi)用會有所不同。鑒定意見認(rèn)為：“原告主動脈夾層是自身疾病所致”。市醫(yī)院也認(rèn)為原告主動脈夾層是自身疾病所致，市醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)治療主動脈夾層產(chǎn)生的費(fèi)用。本院認(rèn)為，原告主動脈夾層是自身疾病所致，并不必然成為市醫(yī)院免責(zé)的事由。市醫(yī)院是否應(yīng)對其過錯診療行為承擔(dān)賠償責(zé)任，取決于其過錯行為是否延誤了原告疾病的診斷和治療，并由此導(dǎo)致原告治療費(fèi)用的增加。庭審中，市醫(yī)院承認(rèn)：“做心臟彩超無論升主動脈內(nèi)徑正常還是異常都應(yīng)在報告單中體現(xiàn)，升主動脈內(nèi)徑正常值37cm，升主動脈內(nèi)徑增寬不排除主動脈夾層?！痹嬖谑嗅t(yī)院住院期間分別于12月17日11時35分、12月19日15時47分做了心臟＋心功彩超。12月17日的報告單沒有記載升主動脈內(nèi)徑數(shù)值。本院根據(jù)原告的申請，通知醫(yī)務(wù)人員陶金石出庭對該情況進(jìn)行說明，陶金石拒絕出庭。本院認(rèn)為，陶金石是市醫(yī)院的工作人員，其應(yīng)當(dāng)清楚做心臟＋心功彩超的目的，心臟彩超報告單的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)服務(wù)于檢查的目的，而不應(yīng)當(dāng)根據(jù)診斷醫(yī)師個人意愿進(jìn)行取舍。陶金石對原告檢查也是履行職務(wù)行為，因為升主動脈內(nèi)徑數(shù)值在報告單中沒有體現(xiàn)，其有義務(wù)出庭對檢查情況進(jìn)行說明，其無正當(dāng)理由拒絕出庭的后果應(yīng)當(dāng)由其所在的單位即市醫(yī)院承擔(dān)。陶金石作為原告的診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)清楚升主動脈內(nèi)徑增寬不排除原告患有主動脈夾層的可能性，報告單沒有記載原告升主動脈內(nèi)徑數(shù)值，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告于12月17日11時35分做心臟＋心功彩超時升主動脈內(nèi)徑?jīng)]有發(fā)生變化至少沒有發(fā)生足以引起原告診斷醫(yī)師陶金石注意的變化，也就是原告升主動脈內(nèi)徑更接近于正常值37cm。12月19日15時47分原告做心臟＋心功彩超時升主動脈內(nèi)徑42cm，超聲提示：升主動脈增寬。原告在市醫(yī)院住院期間升主動脈內(nèi)徑發(fā)生明顯變化，原告從市醫(yī)院出院后，立即到牡丹江心血管醫(yī)院就診，診斷為主動脈夾層，牡丹江心血管醫(yī)院為原告實施“升主動脈置換、主動脈弓部半弓置換、降主動脈覆膜支架”手術(shù)。上述事實足以說明市醫(yī)院的過錯診療行為不但延誤了原告該疾病的診斷也延誤了該疾病的治療，因此，市醫(yī)院應(yīng)對其過錯行為承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)原告入院時升主動脈內(nèi)徑接近正常值，出院時升主動脈內(nèi)徑42cm，升主動脈增寬。主動脈夾層嚴(yán)禁溶栓、抗凝治療。市醫(yī)院在初步診斷原告“急性心肌梗死待排？”的情況下，沒有采取進(jìn)一步的檢查措施的，以原告患有急性心肌梗死對原告采取溶栓、抗凝治療措施并構(gòu)成四能醫(yī)療事故，結(jié)合原告的主動脈夾層是其自身疾病所致，本院認(rèn)為，市醫(yī)院承擔(dān)60%的賠償責(zé)任為宜。四、關(guān)于醫(yī)保核銷數(shù)額應(yīng)否扣除問題。黑龍江省綏陽林業(yè)地區(qū)社會保障局為原告核銷了部分醫(yī)療費(fèi)用，如果確定市醫(yī)院的賠償數(shù)額時扣除已核銷的部分，將會使醫(yī)保部門承擔(dān)了市醫(yī)院因過錯而給原告造成的損失，因此，原告已核銷的部分不宜提前扣除。醫(yī)保部門可根據(jù)生效的法律文書要求返還其不應(yīng)核銷的部分。五、關(guān)于原告損失金額的問題。根據(jù)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計算的規(guī)定，本地國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每天100元，原告在牡丹江心血管醫(yī)院住院58天，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為5800元。醫(yī)療費(fèi)按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計算，憑據(jù)支付，原告在市醫(yī)院住院支出14090元，原告在牡丹江心血管醫(yī)院急診檢查支出1119.96元，住院支出442821.25元，住院期間外購藥物支出793元，原告損失金額為464624.21元。根據(jù)市醫(yī)院的責(zé)任比例，市醫(yī)院應(yīng)賠償原278772.75元。財產(chǎn)保險公司對市醫(yī)院在其處投保責(zé)任險的事實沒有異議，雙方應(yīng)當(dāng)存在書面保險合同，但雙方均未提供書面保險合同，不能證明監(jiān)護(hù)費(fèi)不屬于賠償范圍，故本院對財產(chǎn)保險公司關(guān)于監(jiān)護(hù)費(fèi)不在賠償范圍的主張不予支持。財產(chǎn)保險公司應(yīng)在責(zé)任限額內(nèi)賠償原告20萬元，不足部分78772.75元由市醫(yī)院負(fù)擔(dān)。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第五十四條、第五十七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第六十五條、第六十六條規(guī)定，判決如下：
原告劉某與被告綏芬河市人民醫(yī)院（以下簡稱市醫(yī)院）、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司綏芬河支公司（以下簡稱財產(chǎn)保險公司）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院于2017年7月20日立案后，依法適用普通程序，于2017年12月6日、2018年4月28日公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉某的委托訴訟代理人郎聰、劉晨晨，被告市醫(yī)院的委托訴訟代理人徐立明、梁鐵峰，被告財產(chǎn)保險公司的委托訴訟代理人潘恩東、趙紅玉到庭參加訴訟。劉某及市醫(yī)院申請鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)不予受理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司綏芬河支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償劉某告損失20萬元；二、綏芬河市人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日賠償劉某損失78772.75元；三、駁回劉某的其他訴訟請求。負(fù)有給付金錢義務(wù)的債務(wù)人，如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，則自指定期間屆滿之日起，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)8326元，劉某負(fù)擔(dān)2844.41元，財產(chǎn)保險公司負(fù)擔(dān)5481.59元。如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于黑龍江省牡丹江市中級人民法院。