（）ΧΧ字第ΧΧ號
根據(jù)ΧΧ省ΧΧ市（縣）ΧΧ戶籍管理機關ΧΧ年Χ月Χ日檔案記載（或ΧΧ單位公務人員檔案記載或知情人ΧΧ提供的材料），茲證明ΧΧΧ，男（或女）于Χ年Χ月Χ日在ΧΧ省ΧΧ市出生。ΧΧ的父親是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母親是ΧΧΧ。
ΧΧΧ于ΧΧ年Χ月Χ日被收養(yǎng)。養(yǎng)父是ΧΧΧ，養(yǎng)母是ΧΧΧ。收養(yǎng)公證書（或收養(yǎng)證）的編號是ΧΧΧΧΧΧ。
中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處
公證員（簽名）
ΧΧ年Χ月Χ日
注：本證明適用于當事人系被人收養(yǎng)的情況。
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