上訴人(原審被告):信泰人壽保險股份有限公司滄州中心支公司。住所地:滄州市運河區(qū)新華中路報業(yè)大廈*層。統(tǒng)一社會信用代碼:91130900699204778D。負責(zé)人:賈鵬,職務(wù):副總經(jīng)理。委托訴訟代理人:王曉燕,系公司職工。委托訴訟代理人:劉亞朝,系公司職工。被上訴人(原審原告):顏某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住青縣。委托訴訟代理人:劉洪江,河北通勝律師事務(wù)所律師。
信泰人壽保險股份有限公司滄州中心支公司上訴請求:1、請求二審法院撤銷一審判決,依法改判上訴人不承擔(dān)被上訴人醫(yī)療費用29869.93元;2、一二審訴訟費用由被上訴人承擔(dān)。事實和理由:1、醫(yī)療費用發(fā)票原件作為有價票據(jù),是申請費用型保險賠付的必要證據(jù),法律規(guī)定費用型醫(yī)療保險遵循“損失補償”原則,即投保人無論通過哪種渠道報銷,所得到的補償數(shù)額都不能高出實際費用數(shù)額。本案件中,被上訴人所投保的險種是團體意外醫(yī)療保險,該險種屬于費用報銷類險種,上訴人在團體意外醫(yī)療保險條款中,也已明確約定申請理賠時須提供原始單據(jù),且在保險責(zé)任中明確若被保險人的醫(yī)療費用已從任何其他途徑取得補償,僅對被保險人未受補償?shù)氖S嗖糠轴t(yī)療費用按規(guī)定進行賠付,本案件在一審審理過程中,上訴人一直要求被上訴人提供醫(yī)療發(fā)票原件,但被上訴人一直拒絕向上訴人提供醫(yī)療費用票據(jù)原件,上訴人多次通過一審法院進行溝通協(xié)調(diào),要求上訴人提供醫(yī)療發(fā)票原件或說明醫(yī)療發(fā)票原件的分割憑據(jù),但一審法院予以拒絕。一審法院最終在未查明醫(yī)療發(fā)票原件去向,也未查明有無第三方醫(yī)療費用賠付,在被上訴人僅提供醫(yī)療發(fā)票復(fù)印件的情況下,直接裁定上訴人全額賠付醫(yī)療發(fā)票復(fù)印件上載明的醫(yī)療費用。故一審法院的判決違背保險基本的費用補償原理,違背客觀事實。2、根據(jù)團體意外醫(yī)療保險險種的保險責(zé)任約定,上訴人對以外醫(yī)療保險金的賠付方法是:被保險人因遭受意外傷害,事故在本公司認可的醫(yī)療機構(gòu)進行治療,本公司就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定標(biāo)準及范圍的醫(yī)療費用超過免賠額以上的部分按給付比例給付意外醫(yī)療保險。而一審法院認定被上訴人醫(yī)療費29869.93元,未超過保險金額,就簡單認定上訴人應(yīng)全額賠償,屬于忽視了上訴人與被上訴人簽訂的保險合同。顏某某辯稱,1、關(guān)于醫(yī)療費,一審中提供了證據(jù)原件,后取回原件,將復(fù)印件入卷,上訴人在一審中沒有對發(fā)票的真實性提出任何異議。2、關(guān)于損失補償原則,在最高院關(guān)于保險法解釋3第18條中有明確規(guī)定,被保險人投保多份意外傷害保險的,可以獲得多份賠償,如果保險公司主張扣減從工費醫(yī)療或社會保險取得的賠償金額,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證明該保險產(chǎn)品在核定保險費率時,已經(jīng)將工費醫(yī)療或社保部分做了相應(yīng)扣除的證據(jù),所以該18條已經(jīng)解決了上訴人關(guān)于損失補償?shù)囊蓡枴?、免賠額以上部分比例支付的格式條款,屬于減輕自己賠償責(zé)任的無效條款,不具有相應(yīng)的合同效力。顏某某一審訴訟請求:依法判令被告給付原告保險理賠款73569.93元;訴訟費由被告承擔(dān)。一審法院認定事實:2016年10月18日,投保人滄縣源泰汽車運輸隊為被保險人顏某某在被告保險公司處投保了信泰團體人身意外傷害保險、信泰附加意外住院津貼團體醫(yī)療保險、信泰附加意外團體醫(yī)療保險,保險期間為12個月。其中意外傷害保險金額為400000元、意外醫(yī)療保險金額55000元、意外住院津貼100元/天。2017年7月4日4時00分,原告顏某某在天津市濱海新區(qū)大港港中公路東聚館村路口發(fā)生交通事故受傷。事故發(fā)生后,原告顏某某入黃驊市人民醫(yī)院住院治療37天,花費醫(yī)療費29869.93元。經(jīng)一審法院委托滄州市法醫(yī)鑒定中心鑒定,原告顏某某的傷情構(gòu)成十級傷殘。一審法院認為,投保人滄縣源泰汽車運輸隊與被告保險公司之間的保險合同關(guān)系合法成立,原告顏某某作為被保險人,在保險期間內(nèi)發(fā)生了保險事故,有權(quán)向被告保險公司請求給付保險金。原告顏某某的傷情被評定為十級傷殘,其傷殘系數(shù)按10%計算,在意外傷害保險項下,被告保險公司應(yīng)按保險金額400000元計算10%的比例支付意外傷害殘疾保險金40000元;原告所花費的醫(yī)療費29869.93元,未超出保險金額,被告保險公司在意外傷害醫(yī)療保險項下應(yīng)支付原告的醫(yī)療費保險金29869.93元;原告住院37天,按100元/天標(biāo)準計算,被告在意外傷害住院津貼保險項下應(yīng)支付住院津貼保險金3700元。以上合計被告保險公司共應(yīng)向原告支付保險金73569.93元。被告辯解應(yīng)根據(jù)原告提供的醫(yī)療費發(fā)票原件及費用清單核對原告所花費的屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用,在超出免賠額的基礎(chǔ)上按比例賠付,因缺乏事實及法律依據(jù),一審法院不予采納。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條之規(guī)定,判決如下:被告信泰人壽保險股份有限公司滄州中心支公司給付原告顏某某保險金73569.93元,于本判決書發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付至原告顏某某在中國工商銀行青縣支行的62×××58賬戶中。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費820元,由被告保險公司承擔(dān)。本院二審期間,當(dāng)事人沒有提交新證據(jù),本院所查事實與原審一致。另查明,原審法院審理過程中,被上訴人提交了醫(yī)療費票據(jù)原件,經(jīng)原審法院核對無異后,原件退回,復(fù)印件留存附卷。
上訴人信泰人壽保險股份有限公司滄州中心支公司因與被上訴人顏某某人身保險合同糾紛一案,不服河北省青縣人民法院(2018)冀0922民初1086號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年9月19日立案后,依法組成合議庭審理了本案。上訴人信泰人壽保險股份有限公司滄州中心支公司委托訴訟代理人王曉燕、被上訴人顏某某委托訴訟代理人劉洪江到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
本院認為,被上訴人在原審?fù)忂^程中,已經(jīng)提交了醫(yī)療費用原件,該證據(jù)能夠證明被上訴人所花費的醫(yī)療費用數(shù)額,該票據(jù)經(jīng)上訴人庭審質(zhì)證后予以退回,并保留核對無異的復(fù)印件。上訴人如果懷疑被上訴人已從其他途徑取得醫(yī)療費用補償,應(yīng)提交相關(guān)證據(jù)予以證實,而上訴人至今未能提交證據(jù)證實,被上訴人已就該費用在其他途徑取得了賠償,故其上訴主張沒有事實依據(jù),本院不予支持。綜上所述,信泰人壽保險股份有限公司滄州中心支公司的上訴請求不能成立,本院不予支持。一審判決認定事實清楚,適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。二審案件受理費550元,由上訴人信泰人壽保險股份有限公司滄州中心支公司承擔(dān)。本判決為終審判決。
審判長 張友僧
審判員 余志剛
審判員 穆慶偉
書記員:馬君
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