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何某某與中國人壽保險股份有限公司鄂州市分公司人壽保險合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):中國人壽保險股份有限公司鄂州市分公司,住所地:鄂州市武昌大道308號。
負責人田俊鳳,該公司總經理。
委托代理人:賈林,湖北思普潤律師事務所律師(代理權限為特別授權)。
被上訴人(原審原告):何某某。
委托代理人:周麗萍,(代理權限為特別授權)。

上訴人中國人壽保險股份有限公司鄂州市分公司(以下簡稱人壽保險鄂州公司)因與被上訴人何某某人壽保險合同糾紛一案,不服鄂州市鄂城區(qū)人民法院作出的(2014)鄂鄂城民初字第01452號民事判決,向本院提出上訴。本院受理后,依法組成由審判員廖春花擔任審判長、審判員柯君、曹家華參加的合議庭,于2015年1月5日公開開庭進行了審理。上訴人人壽保險鄂州公司的委托代理人賈林,被上訴人何某某的委托代理人周麗萍到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原審認定事實:2000年11月,原告何某某之夫李端田為原告在被告人壽保險鄂州公司業(yè)務員手中購買了康寧終身保險一份,基本保險金額10,000.00元,保費從2000年11月起每年交1,130.00元,交費期間20年,保險期間為終身,保險責任起止時間為2000年11月7日至終身,投保人李端田,被保險人何某某。被告人壽保險鄂州公司出具保單一份,同時附有《康寧終身保險條款》,該保險條款第四條保險責任第一項規(guī)定:被保險人在本合同生效(或復效)之日起一百八十日后初次發(fā)生,并經二級以上(含二級)醫(yī)院確診患重大疾?。o論一種或多種)時,本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金,本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止。若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費期內,從給付之日起,免交以后各期保險費,本合同繼續(xù)有效。第二十三條釋義后又注釋為重大疾病是指下列疾病或手術之一:二、冠狀動脈旁路手術。冠狀動脈旁路手術指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術,必經心臟內科心導管檢查,患有持續(xù)性心肌缺氧造成心絞痛并證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形,必須接受冠狀動脈旁路手術。其它手術不包括在內。
2013年12月4日,原告何某某患病到鄂鋼醫(yī)院檢查,確診為冠心病、冠脈造影術后、冠脈多支病變、右冠脈降支疾病慢性閉塞,建議上級醫(yī)院行CABG術。后原告未做手術。2014年7月21日,原告何某某以保險合同約定患有重大疾病應給付基本保額的兩倍保險金向被告人壽保險鄂州公司提出理賠申請,同年7月22日,被告以原告疾病未達康寧終身保險條款重大疾病標準,向原告作出拒絕給付保險金通知書。原告遂提起本案訴訟。
原審認為:依法成立的合同應受法律保護。原告何某某之夫李端田與被告人壽保險鄂州公司簽訂的保險合同合法有效,依法應予以保護。原告何某某作為被保險人向本院主張權利,符合法律規(guī)定。根據(jù)相關醫(yī)學解釋,冠狀動脈旁路手術,俗稱冠脈搭橋術,英文縮寫GABG,是國際上公認的治療冠心病最有效的方法。本案原告的病情經鄂鋼醫(yī)院診斷建議行GABG手術,因此原告的病情符合保險條款第二十三條釋義約定的重大疾病?,F(xiàn)本案原、被告之間對保險條款第二十三條約定的重大疾病條款理解發(fā)生爭議,該合同系被告提供的格式條款,根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條之規(guī)定,“對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的,應當作出不利于提供格式條款一方的解釋?!币虼耍驹赫J定原告所患冠心病屬于原、被告之間保險合同約定的重大疾病理賠范圍。被告關于原告所患疾病不符合重大疾病的約定的辯解意見,依法不予采納。原告要求被告給付基本保額的二倍保險金的訴訟請求,依法予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、《中華人民共和國保險法》第十一條、第十四條、第十八條、第三十一條之規(guī)定,判決:被告人壽保險鄂州公司于本判決書生效之日起十日內支付原告何某某保險金20,000.00元。本案案件受理費300.00元,由被告人壽保險鄂州公司承擔。此款原告已預交,待本判決生效后,由被告直接支付給原告。
經審理查明,原審認定事實屬實。

本院認為,本案雙方當事人對《康寧終身保險條款》第二十三條中“冠狀動脈旁路手術”相關規(guī)定的理解存在分歧。從原審提供的何某某的病情診斷證明等相關證據(jù)看,何某某的病情符合該保險條款第二十三條規(guī)定行“冠狀動脈旁路手術”的情形。雙方爭議的主要問題是是否必須施行手術后才理賠?而《康寧終身保險條款》中也沒有明確說明須手術后才理賠,保險條款是上訴人提供的格式條款,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定:采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。故原審法院作出有利于被上訴人何某某的解釋并無不當。上訴人人壽保險鄂州公司的上訴理由不能成立,其上訴請求不予支持。原審認定事實清楚,適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
本案一審案件受理費的數(shù)額與負擔方式不變,二審案件受理費300元由上訴人人壽保險鄂州公司負擔。
本判決為終審判決。

審判長  廖春花 審判員  柯 君 審判員  曹家華

書記員:胡航

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