上訴人(原審被告):中國人壽保險股份有限公司黃驊支公司,住所地:河北省黃驊市康寧街北段,統(tǒng)一社會信用代碼:91130983805931697W。
負責(zé)人:史云松,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:鄢鳴俊、呂廣森,該公司員工。
被上訴人(原審原告):王某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省黃驊市。
法定代理人:王某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住址同上,系王某某之父。
委托訴訟代理人:沈亞美,河北鼎佳律師事務(wù)所律師。
上訴人中國人壽保險股份有限公司黃驊支公司(人壽黃驊公司)因與被上訴人王某某保險糾紛一案,不服河北省黃驊市人民法院(2018)冀0983民初1626號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年6月15日立案后,依法組成合議庭公開開庭審理了本案。上訴人人壽黃驊公司的委托訴訟代理人鄢鳴俊、被上訴人王某某的法定代理人王某、委托訴訟代理人沈亞美到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
本院二審期間,當(dāng)事人沒有新證據(jù)提交。本院經(jīng)審理查明的事實與一審法院查明的事實相一致。
本院認為,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條之規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”,人壽黃驊公司主張保險期間屆滿,王某某的治療仍未結(jié)束且已經(jīng)超過了保險合同約定的延長期,不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,王某某主張其意外傷害發(fā)生在保險期間,第四次住院治療系對其意外傷害的后續(xù)治療,不適用人壽黃驊公司主張的合同條款,且該約定應(yīng)為無效,人壽黃驊公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對于涉案《國壽附加學(xué)生兒童意外傷害費用補償醫(yī)療保險(A款)利益條款》第三條第二款的約定“保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的,除另有約定外,本公司繼續(xù)承擔(dān)給付醫(yī)療保險金責(zé)任的期限,門診治療以保險期間屆滿的次日起十五日為限,住院治療以保險期間屆滿的次日起九十日為限”,因雙方當(dāng)事人對該格式條款有爭議,本院依法作出有利于被保險人的解釋。又因國壽附加學(xué)生兒童意外傷害費用補償醫(yī)療保險(A款)利益條款》第三條第一款約定“在本附加合同保險期間內(nèi),被保險人遭受意外傷害,并因該意外傷害在二級以上(含二級)醫(yī)院或本公司認可的其他醫(yī)療機構(gòu)診療,對被保險人每次意外傷害事故所發(fā)生并實際支出的符合當(dāng)?shù)貙W(xué)生兒童基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用,本公司在扣除當(dāng)?shù)貙W(xué)生兒童基本醫(yī)療保險和其他途徑已經(jīng)補償或給付部分以及本附加合同約定的免賠額后,對其余額按本附加合同約定的給付比例給付醫(yī)療保險金”,因王某某的意外傷害事故發(fā)生在保險期間,且王某某的醫(yī)療費用已經(jīng)實際支出,人壽黃驊公司并未主張免賠額,對于王某某保險限額內(nèi)的醫(yī)療保險金,人壽黃驊公司應(yīng)予以給付。人壽黃驊公司的上訴主張不能成立,本院不予支持。
綜上所述,原審判決認定事實、適用法律并無不當(dāng),根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定,判決如下:
審判長 范秉華
審判員 郭亞寧
審判員 畢文娟
書記員: 張軍莉
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