吳某杰
田源
新華人壽保險股份有限公司咸寧中心支公司
毛巧云
費(fèi)沖（湖北佳成律師事務(wù)所）

上訴人（原審原告）吳某杰。
委托代理人田源，湖北君澤律師所律師。
被上訴人（原審被告）新華人壽保險股份有限公司咸寧中心支公司（以下簡稱新華人壽咸寧中心支公司）。住所地:咸寧市咸安區(qū)長安大道143號。
負(fù)責(zé)人陳嵐，新華人壽咸寧中心支公司經(jīng)理。
委托代理人毛巧云，新華人壽咸寧中心支公司員工。
委托代理人費(fèi)沖，湖北佳成律師事務(wù)所律師。
上訴人吳某杰因與被上訴人新華人壽咸寧中心支公司保險合同糾紛一案，不服湖北省咸寧市咸安區(qū)人民法院（2014）鄂咸安民初字第01109號號民事判決，向本院提出上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定，原、被告向原審法院提交的合同書附有投保單、保險單、被保險人名單、保險條款、殘疾程度與給付比例表、燙傷程度與給付比例表。2013年3月20日，投保人湖北赤壁市合力鑄造機(jī)械有限公司向被告復(fù)函（即保單回執(zhí)）稱:“本單位確認(rèn)，貴公司已向本單位說明保險合同內(nèi)容，特別提示并明確說明了免除保險人責(zé)任的條款，本保險合同（包括保險責(zé)任、責(zé)任免除、合同生效、合同解除、特別約定等內(nèi)容）及發(fā)票上所列各項(xiàng)內(nèi)容確實(shí)無誤，本單位予以簽收”。原告吳某杰的勞動能力傷殘等級程度為陸級，是否達(dá)到保險合同約定的燒燙傷殘疾程度與給付比例表的賠付標(biāo)準(zhǔn)。庭審中，法庭建議原告申請司法鑒定，原告至今未向法庭提交鑒定意見。另查明，原告吳某杰的醫(yī)療費(fèi)用為6441.03元，被告已賠付2371.51元（其中含住院津貼保險金306.67元，實(shí)賠醫(yī)療費(fèi)用2064.84元）。《華豐意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險條款》第2.3條保險責(zé)任第一款第一項(xiàng)約定“醫(yī)療費(fèi)用按下列公示計算賠付，即每次意外傷害醫(yī)療保險金=（每次意外傷害醫(yī)療費(fèi)用-每次意外傷害免賠額）×賠付比例”?！秵T工福利無憂型基本保障責(zé)任說明》備注:“意外醫(yī)療每次免賠額為100元，賠付比例為80%”。
原審認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)之一是，投保人投保時，被告就保險條款中責(zé)任免除條款及傷殘程度給付比例表是否向投保人履行明確說明義務(wù)。依據(jù)投保人湖北赤壁市合力鑄造機(jī)械有限公司在《保單回執(zhí)》中的自認(rèn)，根據(jù)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十三條第二款“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險人履行了該項(xiàng)義務(wù)”的規(guī)定。應(yīng)認(rèn)定被告履行了保險條款和傷殘程度給付比例表的明確說明義務(wù)。本案的爭議焦點(diǎn)之二是，原告吳某杰的燒燙傷殘疾程度是否達(dá)到比例表約定的賠付標(biāo)準(zhǔn)。在庭審中和庭審之后，法庭建議原告申請傷殘鑒定，原告至今未向法庭提交鑒定意見書。應(yīng)視為原告放棄了自己申請鑒定的權(quán)利和義務(wù)。原告主張被告在意外傷害保險金限額內(nèi)賠付原告保險金80000元。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的第七十六條“當(dāng)事人對自己的主張，只有本人陳述而不能提出其他相關(guān)證據(jù)的，其主張不予支持”的規(guī)定，原審法院不予支持。本案的爭議焦點(diǎn)之三是，被告是否按合同約定賠付原告的醫(yī)療費(fèi)用。庭審中，原、被告確認(rèn)原告醫(yī)療費(fèi)用為6441.03元。根據(jù)合同約定，被告在附加醫(yī)療保險金限額10000元內(nèi)應(yīng)賠付原告醫(yī)療費(fèi)用5072.82元【（6441.03元-100元）×賠付比例80%】，被告已賠付原告醫(yī)療費(fèi)用2064.84元，余款3007.98元，被告應(yīng)予以賠付。原告主張被告按合同約定賠付剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用訴訟請求，原審法院予以支持。為維護(hù)正常的經(jīng)濟(jì)秩序，保護(hù)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第五條 ?、第十四條 ?、第三十條 ?，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?之規(guī)定，判決:一、被告新華人壽咸寧中心支公司在本判決生效后十五日內(nèi)一次性向原告吳某杰賠償附加意外傷害醫(yī)療保險金3007.98元。二、駁回原告吳某杰的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)50元，由原告吳某杰承擔(dān)25元，被告新華人壽咸寧中心支公司承擔(dān)25元。
上訴人吳某杰不服原審上述判決，向本院上訴提出:1.被上訴人無充分證據(jù)證明其已履行了提示與明確說明義務(wù)。雖說上訴人所在用工單位赤壁市合力鑄造機(jī)械有限公司在投保單的聲明與授權(quán)處蓋章，但被上訴人在該處并未采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等加以特別表示。而且被上訴人在填寫保單時根本沒有提供保險單及保險條款，更不存在進(jìn)行特別提示或明確說明免除被上訴人責(zé)任的條款。在交納保費(fèi)并填寫投保單十幾天后，被保險人才將繳費(fèi)票據(jù)和保險合同包括保險單及保險條款送給投保人，并要求投保人蓋章。保險合同形式上的印制不符合法律要求，免責(zé)條款無效。《合同法司法解釋（二）》第六條規(guī)定:“采用足以引起對方注意的文字、符號、字體等特別標(biāo)識，并按照對方要求格式條款予以說明的，法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定采取了合理的方式?！北簧显V人將其免責(zé)條款以很小的字體且并非以加粗的方式印制保險合同，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。被上訴人提供的投保單位聲明以及保險單回執(zhí)，雖然有投保單位公章，但沒有經(jīng)辦人簽名，即免責(zé)條款無效。2.上訴人已經(jīng)提交了工傷鑒定證據(jù)，應(yīng)由被上訴人承擔(dān)舉證責(zé)任。按合同約定予以理賠。而上訴人已經(jīng)向法庭提供了工傷保險的認(rèn)定書，二份六級鑒定結(jié)論和仲裁委的裁決書，而非原審判決所說應(yīng)由上訴人去司法鑒定部門做司法鑒定，更不存在放棄鑒定之說。根據(jù)保險法第十七條和第十九條的規(guī)定，被上訴人在合同中約定按其指定的鑒定機(jī)構(gòu)出具傷殘鑒定書并按其制定了殘疾程度給付比例支付保險賠償金屬于無效條款，在上訴人有鑒定結(jié)論的情況下，被上訴人應(yīng)在合同約定8萬元限額內(nèi)承擔(dān)8萬元的保險賠付義務(wù)。請求二審改判被上訴人向上訴人賠付保險金8萬元。
本院認(rèn)為，上訴人吳某杰與被上訴人新華人壽咸寧中心支公司簽訂的保險合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，合法有效。根據(jù)合同約定，意外傷害保險金為80000元，并附有殘疾程度與給付比例表，該殘疾程度與給付比例表應(yīng)為根據(jù)殘疾程度而給付保險金額的依據(jù)。上訴人吳某杰因意外燒傷被咸寧市勞動能力鑒定委員會認(rèn)定為六級傷殘等級，而被上訴人新華人壽咸寧中心支公司認(rèn)為其工傷六級未達(dá)到合同約定的殘疾程度與給付比例表的標(biāo)準(zhǔn)，也未達(dá)到合同約定的燒燙傷程度與給付比例表的標(biāo)準(zhǔn)，因被上訴人新華人壽咸寧中心支公司無證據(jù)證實(shí)對保險合同的附表“殘疾程度與給付比例表”的有關(guān)傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的條款履行了明確的說明義務(wù)，故該附表中的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)對上訴人不產(chǎn)生效力。上訴人吳某杰被認(rèn)定為工傷六級傷殘等級，被上訴人新華人壽咸寧中心支公司應(yīng)按傷殘等級給付比例表中六級傷殘等級的標(biāo)準(zhǔn)給予賠付，即12000元（80000×15%）。對于上訴人吳某杰上訴提出應(yīng)按意外傷害保險金額80000元賠付的上訴理由，因意外傷害保險金額80000元為最高傷殘給付標(biāo)準(zhǔn)，即一級傷殘的賠付標(biāo)準(zhǔn)，上訴人吳某杰經(jīng)鑒定為六級傷殘，要求按一級傷殘80000元的賠付標(biāo)準(zhǔn)賠償缺乏依據(jù)，本院不予支持，該上訴理由不能成立。至于上訴人吳某杰上訴提出的免責(zé)條款不生效的上訴理由，因本案僅涉及傷殘等級的認(rèn)定賠償問題，不屬免責(zé)條款約定的內(nèi)容，故該上訴理由與本案缺乏聯(lián)性。原審認(rèn)定的主要事實(shí)清楚，但以上訴人吳某杰不申請傷殘鑒定屬放棄了權(quán)利為由判決被上訴人新華人壽咸寧中心支公司不予賠付六級傷殘的保險金不當(dāng)，本院予以糾正。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第五條 ?、第六條 ?、第三十九條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第（一）、第（二）項(xiàng) ?之規(guī)定，判決如下:
一、維持湖北省咸寧市咸安區(qū)人民法院（2014）鄂咸安民初字第01109號民事判決；
二、被上訴人新華人壽咸寧中心支公司賠付上訴人吳某杰意外傷害保險金12000元。
本案一、二審受理費(fèi)各100元，由上訴人吳某杰與被上訴人新華人壽咸寧中心支公司各承擔(dān)50元。
本判決為終審判決。

本院認(rèn)為，上訴人吳某杰與被上訴人新華人壽咸寧中心支公司簽訂的保險合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，合法有效。根據(jù)合同約定，意外傷害保險金為80000元，并附有殘疾程度與給付比例表，該殘疾程度與給付比例表應(yīng)為根據(jù)殘疾程度而給付保險金額的依據(jù)。上訴人吳某杰因意外燒傷被咸寧市勞動能力鑒定委員會認(rèn)定為六級傷殘等級，而被上訴人新華人壽咸寧中心支公司認(rèn)為其工傷六級未達(dá)到合同約定的殘疾程度與給付比例表的標(biāo)準(zhǔn)，也未達(dá)到合同約定的燒燙傷程度與給付比例表的標(biāo)準(zhǔn)，因被上訴人新華人壽咸寧中心支公司無證據(jù)證實(shí)對保險合同的附表“殘疾程度與給付比例表”的有關(guān)傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的條款履行了明確的說明義務(wù)，故該附表中的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)對上訴人不產(chǎn)生效力。上訴人吳某杰被認(rèn)定為工傷六級傷殘等級，被上訴人新華人壽咸寧中心支公司應(yīng)按傷殘等級給付比例表中六級傷殘等級的標(biāo)準(zhǔn)給予賠付，即12000元（80000×15%）。對于上訴人吳某杰上訴提出應(yīng)按意外傷害保險金額80000元賠付的上訴理由，因意外傷害保險金額80000元為最高傷殘給付標(biāo)準(zhǔn)，即一級傷殘的賠付標(biāo)準(zhǔn)，上訴人吳某杰經(jīng)鑒定為六級傷殘，要求按一級傷殘80000元的賠付標(biāo)準(zhǔn)賠償缺乏依據(jù)，本院不予支持，該上訴理由不能成立。至于上訴人吳某杰上訴提出的免責(zé)條款不生效的上訴理由，因本案僅涉及傷殘等級的認(rèn)定賠償問題，不屬免責(zé)條款約定的內(nèi)容，故該上訴理由與本案缺乏聯(lián)性。原審認(rèn)定的主要事實(shí)清楚，但以上訴人吳某杰不申請傷殘鑒定屬放棄了權(quán)利為由判決被上訴人新華人壽咸寧中心支公司不予賠付六級傷殘的保險金不當(dāng)，本院予以糾正。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第五條 ?、第六條 ?、第三十九條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第（一）、第（二）項(xiàng) ?之規(guī)定，判決如下:

一、維持湖北省咸寧市咸安區(qū)人民法院（2014）鄂咸安民初字第01109號民事判決；
二、被上訴人新華人壽咸寧中心支公司賠付上訴人吳某杰意外傷害保險金12000元。
本案一、二審受理費(fèi)各100元，由上訴人吳某杰與被上訴人新華人壽咸寧中心支公司各承擔(dān)50元。

審判長：吳曉梅
審判員：楊三華
審判員：楊榮華

書記員：成剛