原告：上海雙某物流有限公司，住所地上海市奉賢區(qū)。
　　法定代表人：戚方庭，總經(jīng)理。
　　委托訴訟代理人：姜東華，上海佳通律師事務所律師。
　　被告：中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司，營業(yè)場所上海市虹口區(qū)。
　　負責人：萬忠明，總經(jīng)理。
　　委托訴訟代理人：李真真，上海匯盛律師事務所律師。
　　委托訴訟代理人：郭志宇，上海佳通律師事務所律師。
　　原告上海雙某物流有限公司與被告中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司人身保險合同糾紛一案，本院于2018年2月23日立案后，依法適用簡易程序，后依法轉入普通程序公開開庭審理。原告委托訴訟代理人姜東華律師，被告委托訴訟代理人李真真律師到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結。
　　原告向本院提出訴訟請求：判令被告賠付原告保險金共計80,902.30元(其中醫(yī)療費30,902.39元、傷殘賠償金50,000元)。
　　事實與理由：原告在被告處曾投保雇主責任險，保險期限為2015年3月25日零時至2016年3月24日二十四時。2016年1月22日，原告駕駛員劉后闊駕駛滬BPXXXX車輛在蟠中東路XXX號附近蓋雨布時，不慎從車上摔下，經(jīng)鑒定為工傷九級。后原告與駕駛員劉后闊達成協(xié)議，賠償其錢款7萬元。原告認為被告作為保險人，應對其員工的受傷情況承擔保險金支付義務，故來院訴訟。
　　被告辯稱，事故說明系傷者自述，非公安機關現(xiàn)場勘探結果，對事故真實性不予認可；涉案事故不屬于保險責任范圍，事發(fā)時駕駛員劉后闊系在車輛停放過程中蓋雨布，而非保險單及投保單“特別約定”部分載明的對機動車輛加油、加水、故障維修、換胎等活動；傷者劉后闊的XXX傷殘系其自行鑒定，不予認可，但不申請重新鑒定；醫(yī)療費部分應當扣除非醫(yī)保用藥及心臟、肺、血管檢查費等與劉后闊此次受傷無關的費用，再按特別約定載明的80%比例進行賠付。
　　針對被告辯稱，原告認為“特別約定”內(nèi)容對被保險人不公，保險人亦未就此履行告知義務；關于非醫(yī)保部分的醫(yī)藥費，原告認為不應扣除，因為其無法加以控制。
　　經(jīng)審理查明：原告在被告處投保雇主責任險，保險期間自2015年3月25日零時起至2016年3月24日二十四時止。每人傷亡責任限額50萬元，醫(yī)療費責任限額5萬元。保單特別約定處12.1載明“本保單僅承擔在保險期間內(nèi)，被保險人對其聘用員工因從事被保險人的業(yè)務工作乘坐或者駕駛機動車輛，以及在此過程中對駕駛的機動車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時停放過程中遭受意外的依法應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償?shù)谋ｋU責任”；12.3載明每人傷亡無免賠額，每人醫(yī)療費每次事故按80%理賠。保險條款“責任免除”部分第六條載明下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：(六)除另有約定外，被保險人所聘用員工所在地基本醫(yī)療保險和工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定之外的醫(yī)療費用。保險條款第二十七條第(二)項載明：被保險人的聘用員工因本合同列明的原因致永久喪失全部工作能力的，保險人依保險人認可的醫(yī)療機構出具的傷殘程度證明，在附錄二規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責任限額的數(shù)額內(nèi)賠償?！豆椭髫熑伪ｋU單》附錄二：傷殘等級賠償比例表表明XXX傷殘的賠償比例為10%。
　　《雇主責任保險投保單》載明醫(yī)療費用每人責任限額50,000元，按照80%理賠；投保單“特別約定”部分載明：本保單僅承擔在保險期間，被保險人對其聘用員工因從事被保險人的業(yè)務工作乘坐或者駕駛機動車輛，以及在此過程中對駕駛的機動車輛加油、加水、故障修理、換胎的臨時停放過程中遭受意外的依法應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償?shù)谋ｋU責任。
　　鑒定機構出具的司法鑒定意見書載明，被鑒定人劉后闊因故致右跟骨粉碎性骨折。依照GB/T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準第5.9.2.24條之規(guī)定，上述損傷致右跟骨骨折內(nèi)固定術后評定為職工工傷XXX傷殘。
　　另查明：1、交警部門出具的事故說明載明2016年1月22日，駕駛員劉后闊駕駛原告牌號為滬BPXXXX車輛，在上海市青浦區(qū)蟠中東路XXX號附近蓋雨布時不慎從車上摔落，駕駛員本人于當日16時左右使用XXXXXXXXXXX手機報警。因傷情嚴重，先自行前往醫(yī)院檢查，經(jīng)醫(yī)生檢查后確診是右腳跟骨骨折，需住院治療。2、被告提供的《報案登記表》載明，2016年1月22日15時32分，報案人曾用號碼為“XXXXXXXXXXX”的手機報案稱“駕駛員從車上摔下來了”。3、醫(yī)療機構病歷、醫(yī)藥費發(fā)票、出院小結等記錄內(nèi)容表明，涉案車輛駕駛員劉后闊于2016年1月22日至醫(yī)院就醫(yī)，入院、出院診斷均為“右跟骨骨折”。
　　以上事實由原告提供的事故說明、賠償協(xié)議及收條、《雇主責任保險單》、門急診病歷、出院小結及費用清單、發(fā)票、鑒定意見書及鑒定費發(fā)票、勞動合同、賠償補充協(xié)議、銀行流水等證據(jù)材料，被告提供的《雇主責任保險投保單》、《報案登記表》以及當事人的陳述為證。
　　本院認為本案的爭議焦點在于：一、涉案事故是否真實；二、涉案事故是否屬保險責任范圍；三、若事故真實，涉案事故亦屬保險責任范圍，保險人應支付的保險金額為多少。
　　關于爭議焦點一：涉案事故的真實性問題，本院認為事發(fā)后，報案人員的現(xiàn)場行為最能反映事故的真實概括，其報案的描述更加接近于事故發(fā)生之實況，可信度較高，涉案交警部門出具的《事故說明》雖系依傷者的自述制作而成，但載明的報警時間、報警電話、駕駛員受傷原因等細節(jié)問題均與被告自身提供的報案登記情況相符，載明的傷情亦與醫(yī)院出具的就醫(yī)記錄一致，雖《事故說明》非事發(fā)當日交警部門及時出具，但不違背傷者“先行就醫(yī)而后處理事故”的常理。被告未提供證據(jù)證明其接到報案后隨即進行現(xiàn)場勘查，亦無證據(jù)證明原告自述不實，故對其質(zhì)疑本院不予采納。基于以上，本院認為涉案事故系真實發(fā)生。
　　關于爭議焦點二：涉案事故是否屬保險責任的問題，本院認為投保單、保險單“特別約定”部分均從被保險人乘坐、駕駛機動車以及機動車臨時停放三種狀態(tài)對保險責任作了界定，投保單中的“特別約定”系由原告作為投保人先行填寫后交付保險人以示其投保意向，保險人在同意該投保意向后向其簽發(fā)保單，確定雙方的權利義務。該締約過程表明原告在投保時已知該項特別約定內(nèi)容，且其作為一家物流公司具備與保險人進行磋商的能力和機會，該特別約定內(nèi)容系經(jīng)與保險人磋商而載入保單，非被告作為保險人事先擬定的格式條款，對雙方均有約束力，原、被告應于恪守?！疤貏e約定”部分載明的“被保險人駕駛機動車”，系強調(diào)被保險人所處的狀態(tài)，該種狀態(tài)既包括被保險人正在驅動機動車這一動作，還包括處于該狀態(tài)中所為的其他必要附加行為。原告員工劉后闊所作的覆蓋雨布行為即是在履行駕駛狀態(tài)的相應職責，是為了保障安全行車所采取的必要附加行為，系“特別約定”中駕駛狀態(tài)的應有之意，故原告員工劉后闊受傷所產(chǎn)生的損失屬保險責任范圍。
　　關于爭議焦點三：保險人應支付的保險金額問題，本院認為傷者劉后闊被評定為工傷XXX傷殘，按照《雇主責任保險單》附錄載明的傷殘等級賠償比例為保險責任限額的10%即50萬*10%=5萬元，雖被告認為該傷殘鑒定結果系原告自行委托，不予認可，但其并未提供相反證據(jù)予以證明，且明確表示不申請重新鑒定，故本院認可原告的鑒定結論，對被告的辯稱意見不予采信，依法支持原告訴請的傷殘等級賠償金5萬元。關于醫(yī)療費金額，本院認為被告對非醫(yī)保費用不予賠付的條款系在“責任免除”部分載明，但其并未提供證據(jù)證明其向原告盡到了提示、說明義務，故該條款對原告不發(fā)生效力，況且被告亦不能證明非醫(yī)保用藥的具體明細及超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用的標準、金額，故對于被告辯稱的非醫(yī)保用藥金額不予扣除；對于被告認為“醫(yī)院對傷者心臟、肺、血管檢查費等與此次事故無關的費用不予賠付”的辯稱，本院認為醫(yī)療機構在對傷者手術前所行系列檢查行為系傷者無法左右，傷者能做的系信賴專業(yè)機構的檢查要求并予以配合，況且被告亦未提供證據(jù)證明該系列檢查行為系與本次事故無關，故對其辯稱不予采信，本院依法認定涉案醫(yī)療費金額為30,902.39元，按投保單載明的賠付比例為80%，被告應向原告支付30,902.39元*80%=24,721.91元。
　　綜上，本院認為原、被告之間的保險法律關系合法有效，原告的員工劉后闊發(fā)生了保險責任范圍內(nèi)的保險事故，被告理應按約進行理賠。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條、最高人民法院《關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》的規(guī)定，判決如下：
　　被告中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告上海雙某物流有限公司保險金74,721.91元(其中傷殘賠償金50,000元、醫(yī)療費24,721.91元)。
　　如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
　　本案受理費1,822.55元，由被告負擔。
　　如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。

審判員：張??靜

書記員：張??毅